Dinding Dada

–        Massa dinding dada

• Pendekatan Klinis

Semua tumor dinding dada harus dianggap maligna sampai terbukti sebaliknya. Pasien dengan tumor dinding dada baik benigna atau maligna secara khusus muncul dengan massa teraba yang membesar perlahan-lahan (50-70%), nyeri dinding dada (25-50%), atau keduanya.

Nyeri khususnya berlokasi pada daerah tumor, dan walaupun lebih sering muncul (dan lebih sering lagi) dengan tumor maligna, nyeri juga dapat muncul dalam 1/3 tumor benigna. Dengan sarkoma Ewing, demam dan malaise juga dapat muncul. Usia dapat memberikan tuntunan berdasarkan kemungkinan malignansi. Pasien dengan tumor dinding dada maligna berada pada usia rata-rata 26 tahun; usia rata-rata untuk pasien dengan tumor maligna adalah 40 tahun. Secara keseluruhan, probabilitas tumor dinding dada menjadi maligna adalah 50-80%

• Evaluasi dan Manajemen

Radiografi. Radiografi dada dapat menunjukkan bukti destruksi iga dan kalsifikasi didalam lesi. CT scan dilakukan secara rutin untuk mengevaluasi lesi primer dan untuk menentukan hubungannya dengan struktur yang berdekatan dan untuk mencari metastase pulmonal. Keterlibatan struktur yang berdekatan pada paru atau jaringan lunak lainnya atau munculnya metastase pulmonal tidak menghalangi kesuksesan pembedahan.

MRI bernilai untuk mengevaluasi tumor yang berdekatan atau dekat struktur neurovaskular atau tulang belakang dan dapat secara potensial meningkatkan kemampuan untuk membedakan sarkoma benigna dari maligna.

Biopsi. Usaha-usaha yang tidak tepat atau salah arah pada diagnosa jaringan melalui teknik biopsi terbuka biasa memiliki potensi (jika lesi adalah sebuah sarkoma) untuk menyemai benih pada jaringan sekitar dan rongga tubuh yang berdekatan (misal rongga pleura) dengan sel-sel tumor, secara potensial mengkompromi kontrol tumor lokal dan ketahanan hidup pasien. Menggolongkan sarkoma dinding dada secara akurat memiliki efek yang sangat kuat pada manajemennya.

Diagnosa jaringan dapat dibuat dengan satu dari tiga metode: biopsi jarum (khususnya kendali-CT, FNA atau biopsi core), biopsi insisi atau biopsi eksisi.

Sebuah biopsi eksisi dapat dilakukan ketika diagnosa radiografi awal mengindikasikan adanya lesi benigna, atau ketika lesi memiliki tampilan klasik chondrosarcoma (dimana kasus reseksi bedah pasti dapat dilakukan). Lesi apapun yang < 2 cm dapat dieksisi selama luka yang dihasilkan cukup kecil untuk dapat menutup secara primer. Ketika diagnosa tidak dapat ditegakkan melalui evaluasi radiografi, maka biopsi jarum (FNA atau core) harus dilakukan. Biopsi jarum memiliki keuntungan mencegah luka dan kontaminasi pada rongga tubuh (komplikasi yang berpotensi pada biopsi insisi).

Jika biopsi jarum tidak cukup diagnostik, maka biopsi insisi dapat dilakukan, dengan keberatan. Ketika melakukan biopsi insisi, insisi kulit harus ditempatkan secara langsung pada massa dan diorientasikan memberikan eksisi lanjutan pada jaringan parut. Pengembangan skin flap harus dihindari dan umumnya tidak digunakan drain. Drain mungkin ditempatkan jika ada kemungkinan pembentukan hematom sebagamana drain dapat membatasi kemungkinan kontaminasi jaringan lunak oleh sel tumor. Selanjutnya, jika reseksi bedah pasti dilakukan, seluruh area biopsi (termasuk kulit) harus dieksisi en bloc bersama dengan tumor.

NEOPLASMA DINDING DADA

–        Jinak

Benigna

Chondroma. Chondroma merupakan satu dari tumor benigna yang lebih sering pada dinding dada. Chondroma terutama dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda dan muncul pada persambungan costochondrial anterior. Secara klinis muncul massa yang tidak terasa nyeri. Chondroma dapat tumbuh menjadi sangat besar jika dibiarkan tanpa terapi. Terapinya adalah dengan reseksi bedah dengan batas 2 cm. Bagaimanapun, satu yang harus dipastikan bahwa lesi bukanlah sebuah chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik. Pada kasus ini, batas > 4 cm dibutuhkan untuk mencegah rekurensi lokal. Karenanya, chondroma yang besar harus diterapi secara sebagai chondrosarcoma derajat rendah.

Osteochondroma. Osteochondroma merupakan tumor tulang benigna paling sering dan selalu ditemukan sebagai temuan radiografis tanpa sengaja. Kebanyakan chondrosarcoma adalah soliter; bagaimanapun, pasien dengan osteochondroma multipel memiliki insiden lebih tinggi pada malignansi.

Osteochondroma muncul pada dua dekade pertama kehidupan dan pertama kali muncul pada atau dekat lempeng pertumbuhan tulang. Lesinya benigna selama masa kanak-kanak dan remaja. Osteochondroma kemudian membesar setelah pertumbuhan tulang selesai yang memiliki potensi berkembang menjadi osteosarcoma.

Tumor Desmoid. Tumor desmoid adalah neoplasma jaringan lunak tak biasa yang muncul dari struktur fascia atau muskuloaponeurotik. Beberapa penulis menganggap tumor desmoid sebagai sebuah bentuk fibrosarkoma. Secara klinis, pasien biasanya berada pada dekade ketiga atau keempat dan merasa sakit, massa dinding dada terfiksir, atau keduanya. Tidak ada temuan radiografis khusus. Diagnosa histologi dengan biopsi jarum bisa tidak memungkinkan karena selularitasnya rendah. Biopsi insisi terbuka untuk lesi > 3-4 cm sering menjadi penting, mengikut keberatan tersebut diatas.

Tumor desmoid tidak bermetastase, tapi mereka memiliki kecenderungan yang berarti untuk kambuh secara lokal, dengan angka kekambuhan lokal sebesar 5-50%, kadang-kadang bergantung pada reseksi awal lengkap dengan batas negatif secara histologis. Perilaku agresif lokal seperti itu merupakan sekunder pada infiltrasi tumor mikroskopis pada otot dan jaringan lunak sekitarnya.

Pembedahan terdiri atas eksisi lokal luar dengan batas 2-4 cm dan dengan penilaian intraoperatif pada batas reseksi dengan potong beku (frozen section). Angka ketahanan hidup setelah eksisi lokal luar dengan batas negatif adalah 90% pada 10 tahun.

–        Tumor dinding dada maligna primer

Sarcoma dapat dibagi dalam dua kelompok luas dari kemampuan merespon kemoterapi. Kemoterapi preoperatif (neoajuvan) menawarkan kemampuan untuk: (1) menilai kemo-sensitivitas tumor dengan derajat reduksi ukuran tumor dan nekrosis mikroskopis, (2) menilai dengan kemoterapi mana yang sensitif terhadap tumor, dan (3) mengurangi luas reseksi bedah dengan mengurangi ukuran tumor. Pasien yang tumornya responsif terhadap kemoterapi preoperatif (sebagaimana dinilai dari pengurangan ukuran tumor primer dan/atau dari derajat nekrosis yang terlihat secara histologis mengikuti reseksi) memiliki prognosa lebih baik dibandingkan pasien yang kurang merespon.

Respon potensial tumor pada kemoterapi atau adanya penyakit metastase, pengobatan pertama antara lain: (1) kemoterapi preoperatif (untuk pasien dengan osteosarcoma, rhabdomyosacoma, primitive neuroectodermal tumor [PNET] atau Ewing sarcoma) diikuti dengan pembedahan dan kemoterapi postoperatif, (2) reseksi pembedahan primer dan rekonstruksi (untuk pasien dengan histiositoma fibrosa maligna non-metastase, fibrosarcoma, liposarcoma, dan sarkoma sinovial) atau (3) kemoterapi neoajuvan diikuti dengan reseksi bedah jika diindikasikan pada pasien yang muncul dengan sarkoma jaringan lunak metastase.

• Tumor tulang dinding dada maligna

Chondrosarcoma. Chondrosarcoma adalah malignansi dinding dada primer yang paling sering sama dengan chondroma, chondrosarcoma biasanya muncul di anterior lengkung costochondrial. Pembesarannya yang perlahan-lahan, massa yang nyeri di anterior dinding dada dapat mencapai ukuran yang sangat besar. CT scan menunjukkan lesi radiolusen selalu dengan kalsifikasi stippled yang patognomonik untuk chondrosarcoma.

Kebanyakan chondrosarcoma pertumbuhannya lambat, merupakan tumor derajat rendah. Untuk alasan ini, lesi apapun yang terletak di anterior dinding dada mungkin chondroma atau chondrosarcoma derajat rendah yang harus diterapi dengan reseksi luas (4 cm). Chondrosarcoma tidak sensitif terhadap terapi kemoterapi atau radiasi. Prognosis ditentukan dari derajat tumor dan luasnya reseksi.

Osteosarcoma. Osteosarcoma merupakan malignansi tulang paling sering, namun osteosarcoma merupakan malignansi yang tidak sering pada dinding dada, memiliki hanya 10% dari keseluruhan tumor dinding dada maligna. Mereka muncul sebagai pembesaran yang sangat cepat, massa yang nyeri. Walaupun osteosarcoma terutama muncul pada dewasa muda, osteosarcoma dapat muncul pada pasien yang usianya > 40 tahun, kadang-kadang berhubungan dengan radiasi sebelumnya, penyakit Paget atau kemoterapi.

Sebagaimana halnya chondroma, penilaian CT yang hati-hati pada parenkim paru untuk metastase adalah penting. Osteosarcoma memiliki kecenderungan menyebar ke paru-paru dan hingga 1/3 pasien muncul dengan penyakit metastase.

Osteosarcoma mungkin sensitif terhadap kemoterapi. Saat ini, kemoterapi preoperatif sebelum reseksi bedah sudah umum. Setelah kemoterapi, reseksi lengkap dilakukan dengan batas luas (4 cm), diikuti dengan rekonstruksi. Pada pasien dengan metastase paru yang berpotensi menerima reseksi bedah, kemoterapi induksi dapat diberikan, diikut dengan reseksi bedah pada tumor primer dan pada metastase pulmonal. Kemoterapi pemeliharaan tambahan biasanya direkomendasikan mengikuti terapi pembedahan pada penyakit yang diketahui.

–        Tumor lain

• Ewing’s Sarcoma

Ewing’s sarcoma muncul pada remaja dan dewasa muda yang datang dengan nyeri dinding dada progresif, namun tanpa adanya massa. Gejala sistemik berupa malaise dan demam sering muncul dengan peningkatan angka sedimen eritrosit dan hitung jenis leukosit.

Secara radiografis, ciri-ciri tampilan onion peel (kulit bawang) dihasilkan dari lapisan multipel periosteum pada pembentukan tulang. Diagnosis dapat dibuat dengan biopsi jarum perkutaneus atau biopsi insisional.

Tumor-tumor ini memiliki kecenderungan kuat untuk menyebar ke paru dan tulang. Perilaku agresif ini membuat angka ketahanan hidup pasien hanya 50% atau kurang pada 3 tahun. Peningkatan ukuran tumor dihubungkan dengan menurunnya ketahanan hidup. Pengobatan telah mengalami improvisasi, sekarang terdiri atas kemoterapi multi agen, terapi radiasi dan pembedahan.

–        Sarkoma jaringan lunak dada maligna

Sarkoma jaringan lunak pada dinding dada tidak sering dan termasuk fibrosarkoma, liposarkoma, histiositoma, fibrosa maligna (MFHs), rabdomiosarkoma, angiosarkoma, dan lesi-lesi yang sangat jarang lainnya. Dengan pengecualian rabdomiosarkoma, pengobatan utama lesi ini adalah reseksi bedah luas dengan batas 4 cm dan rekonstruksi. Rabdomiosarkoma sensitif terhadap kemoterapi dan selalu diterapi dengan kemoterapi preoperatif. Sebagaimana halnya seluruh sarkoma, sarkoma jaringan lunak dinding dada memiliki kecenderungan menyebar ke paru. Prognosa tumor-tumor seperti itu sangat bergantung pada derajat dan stadiumnya.

–        Rekonstruksi dinding dada

Prinsip pembedahan untuk tumor dinding dada maligna manapun adalah merencanakan secara strategis reseksi anatomi dan menilai secara hati-hati struktur mana yang perlu dikorbankan untuk memperoleh batas 4 cm. Rekonstruksi prostetik biasanya dengan Gore-Tex 2 mm, dan dengan cakupan jaringan lunak yang tepat untuk memperoleh cakupan yang baik pada defek luas secara potensial dan untuk mencapai hasil kosmetik yang dapat diterima.

Luasnya reseksi bergantung pada lokasi tumor dan pada keterlibatan struktur yang berdekatan. Lesi yang berdasar lateral selalu membutuhkan eksisi luas sederhana, dengan reseksi pada jaringan berdekatan melibatkan paru, pleura, otot atau kulit. Lesi berdasar anterior yang berdekatan dengan sternum membutuhkan sternektomi parsial. Tumor sternum maligna primer membutuhkan sternektomi total. Lesi posterior yang melibatkan iga melewati artikulasio dengan korpus vertebra, bergantung pada luas keterlibatan iga, membutuhkan vertebrektomi en bloc parsial.

Rekonstruksi dinding dada dapat selalu diselesaikan dengan menggunakan Gore-Tex 2 mm, diikatkan pada struktur tulang sekitarnya dengan sutura kokoh pada Gore-Tex atau polipropilen. Gore-Tex kedap terhadap cairan. Karenanya mencegah cairan pleura memasuki dinding dada; Gore-Tex kokoh dan memberi kekakuan dan stabilitas yang baik sekali ketika taut aman disekitar struktur tulang; dan memberikan bentuk yang baik untuk rekonstruksi flap miokutan.

Cakupan jaringan, kecuali untuk lesi kecil, tanpa kecuali melibatkan penggunaan flap miokutan menggunakan otot-otot latissimus dorsi, serratus anterior, rectus abdominis dan pectoralis mayor.

sumber: Schwartz Manual Surgery