catatan kecil

August 6, 2009

Paru

Filed under: Bedah,med papers — ningrum @ 5:40 am

-        Anatomi

  • Drainase Limfatik

Nodus limfatikus yang mengaliri paru dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan sistem klasifikasi TNM untuk kanker paru : nodus limfatikus paru N1, dan nodus mediastinal N2.

  • Pendekatan Bedah pada Thoraks

Mediastinoskopi digunakan untuk  kepastian diagnostik limfadenopati mediastinal dan klasifikasi kanker paru dan dilakukan melalui insisi notch suprasternal sepanjang 2-3 cm. Diseksi tumpul sepanjang trakea anterior dilakukan setinggi carina. Mediastinoskop insegted dan definisi anatomi trakea, carina, dan aspek lateral dari kedua bronkus dilakukan dengan diseksi tumpul menggunakan kateter suction yang panjang. Biopsi forsepd panjang dapat dimasukkan melalui sebuah bidang untuk contoh. Prosedur klasifikasi standar untuk kanker paru termasuk biopsi paratrakeal dan nodus limfatikus subcarina.

Pada pasien-pasien dengan tumor lobus atas kiri, penyebaran nodus limfatikus seringnya ke aorta pulmonal dan preaorta. Nodus-nodus ini dapat dicontohkan  melalui modifikasi prosedur Chamberlain melalui insisi 4-5 cm melewati kartilago kosta kedua kiri, yang pada kesempatan itu dieksisi. Pendekatan ini juga dapat digunakan untuk biopsi massa-massa di anterior.

Insisi torakotomi posterolateral merupakan insisi yang paling sering untuk reseksi pulmonal mayor, operasi esofagus, dan untuk akses ke mediastinum posterior dan kolumna vertebra. Insisi kulit secara khusus dimulai pada garis aksila anterior tepat dibawah tingkatan puting dan meluas secara posterior dibawah ujung skapula. Muskulus latissimus dorsi dipisah dan muskulus serratus anterior diregangkan. Secara khusus sela iga kelima dimasuki dan rib spreader digunakan untuk memisahkan ruang iga.

Torakotomi anterolateral secara tradisional telah digunakan pada korban trauma. Pendekatan ini memberikan tempat masuk yang cepat ke dalam dada dengan posisi pasien supine. Dalam menghadapi ketidakstabilan hemodinamik, pendekatan ini lebih baik dibandingkan posisi dekubitus lateral dan memberikan kontrol kepada ahli anestesiologi melebihi sistem kardiopulmonal dan usaha-usaha resusutasi pasien. Insisi submammae dimulai pada batas sternum terus melewati ruang sela iga keempat dan meluas ke garis mid-aksila. Bila dibutuhkan pemaparan lebih, sternum dapat ditranseksi dan insisinya diloloskan ke rongga thorak kontralateral (torakotomi “clamshell”). Insisi torakotomi anterior bilateral dengan transeksi sternum (torakotomi “clamshell”) adalah pendekatan operatif standar pada jantung dan mediastinum dalam beberapa keadaan elektif seperti transplantasi paru-ganda. Sternotomi median juga dapat ditambahkan pada torakotomi anterior (torakotomi “trap-door”) untuk akses ke struktur mediastinum.

Insisi sternotomi median membiarkan pemaparan pada struktur mediastinum anterior dan secara pokok digunakan pada operasi jantung dan pada tumor mediastinum middle dan anterior. Rongga pleura juga dapat dimasuki, dan jika terdapat indikasi reseksi pulmonal formal juga dapat dilakukan). Sternotomi dihubungkan dengan nyeri yang lebih ringan dan kurangnya kompromi fungsi pulmonal dibandingkan torakotomi lateral.

-        Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS)

VATS adalah pendekatan umum pada diagnosis dan pengobatan efusi pleura, pneumothoraks rekuren, biopsi paru, lobektomi, reseksi bronkogenik dan kista mediastinum, miotomi esofagus dan mobilisasi esofageal intratorakal untuk esofagektomi. VATS dilakukan melalui dua sampai empat insisi dengan ukuran panjang 0,5-1,2 cm, untuk memudahkan insersi torakoskop dan instrumen lainnya. Lokasi insisi bervariasi tergantung pada prosedur. Lobektomi VATS formal untuk kanker saat ini dapat diterima setara dengan open procedure pada kanker paru. Dilakukan dengan insisi akses 6 cm tanpa memperluas iga dan tambahan dua sampai tiga pintu masuk selebar 1 cm. Spesimen diangkat melalui akses insisi. Penjepit endoskopik digunakan untuk membagi struktur vaskuler mayor dan bronkus.

Paska operasi, rongga pleura khususnya didrainase dengan chest-tube. Masing-masing chest-tube dikeluarkan melalui insisi berbeda pada dinding dada dibawah level torakotomi, atau melalui tempat masuk VATS. Jika pleura tidak terluka dan tidak diharapkan adanya drainase (misal setelah simpatektomi VATS), tidak diperlukan adanya chest-tube. Paru kemudian diventilasi dan ditempatkan dibawah ventilasi tekanan positif untuk membantu dengan reekspansi ruas atelektasis.

-        Perawatan Post Operative

  • Manajemen chest-tube

Tube pleura dibiarkan untuk dua alasan : mengalirkan cairan, untuk mencegah akumulasi cairan di pleura dan untuk mengevakuasi udara jika terdapat kebocoran udara. Volume drainase selama 24 jam memperkirakan pelepasan chest-tube yang aman tidakdapat diketahui. Kemampuan sistem limfatik pleura untuk mengabsorbsi cairan sangat penting. Kemampuan penyerapan ini dapat mencapai 0,40 ml/kg/jam pada orang normal, menghasilkan absorbsi cairan sampai 500 ml selama 24 jam. Kapasitas rongga pleura untuk mengatur & mengabsorbsi cairan cukup tinggi jika garis pleura & limfatiknya sehat.

Volume drainase 150 ml atau kurang selama 24 jam telah dianggap penting untuk melepas chest-tube secara aman. Akhir ini telah dapat dilihat bahwa tube pleura dapat dilepas setelah lobektomi VATS dengan volume drainase 24 jam sebanyak 400ml, tanpa perkembangan efusi pleura selanjutnya. Sekarang ini, pada praktek penulis untuk melepaskan chest-tube dengan keluaran 24 jam. Sebanyak 400 ml kurang setelah lobektomi, atau lebih sedikit reseksi pulmonal.

Jika rongga pleura berubah (mis: efusi pleura maligna, infeksi atau peradangan rongga pleura dan pleurodesis), sangat bergantung pada volume yang di butuhkan sebelum pelepasan tube adalah tepat (umumnya 100- 150 ml selama 24 jam). Keadaan seperti itu merubah dinamika cairan pleura normal.

Pengunaan suction untuk manajemen kebocoran udarah bervariasi. Tingkatan suction 20 cmH2O telah rutin digunakan. Setelah pembedahan pulmonal dalam usahanya  menghilangkan ruang udara sisa dan untuk mengontrol kebocoran udara parenkimal. Panduan utama penggunaan water seal adalah derajat kebocoran udara dan derajat ekspansi paru yang tersisa. Jika kebocoran cukup berarti untuk mengakibatkan atelektasis ataupun kolaps selama penggunaan water seal (tanpa suction), suction harus digunakan untuk melakukan reekspansi paru.

Sangatlah penting untuk mengingat proses penilaian sebuah kebocoran udara. Chest-tube dan selang terikat lainnya harus diperiksa dan diuji kurangnya kekakuan ataupun obstruksi mekanik eksternal (misal pasien berbaring diatas tube). Pasien diminta untuk batuk secara sukarela. Selama batuk, ruang water seal diobservasi. Jika gelembung udara melewati ruang water seal, dianggap ada kebocoran udara. Kadang-kadang, jika chest-tube tidak cukup ketat pada permukaan kulit, udara dapat masuk disekitar tube ke pasien melalui respirasi; karenanya kebocoran udara dapat muncul, walaupun tidak berasal dari paru itu sendiri. Selama batuk volunter tingkatan cairan pada ruang water seal seharusnya bergerak naik dan turun bersama batuk dan bersama respirasi yg dalam, menggambarkan perubahan tekanan pleura yang muncul bersama manuver ini. Tingkatan cairan yg tidak bergerak menunjukkan hambatan mekanik, baik karena kompresi tube eksternal ataupun disebabkan bekuan atau debris di dalam tube.

  • Kontrol Nyeri.

Kontrol nyeri yang baik membolehkan pasien untuk  berpartisipasi secara aktif dalam manuver bernapas yang di buat untuk membersihkan dan mengatur sekresi, dan meningkatkan ambulasi dan perasaan sudah sehat. Dua teknik umum yang paling sering pada manajemen nyeri adalah epidural dan intra vena. Untuk memaksimalkan keberhasilan, kateter epidural harus di masukan setingkat T6, dasarnya setingkat ujung skapula. Resiko penempatan kateter lebih rendah tidak mencukupi kontrol nyeri dan penempatan kateter lebih tinggi dapat memancing kelumpuhan lengan dan tangan. Secara khusus di gunakan kombinasi fentanyl 0,3 µg/mL, dikombinasikan dengan bupivakain (0,125%) ataupun ropivakain (0,1%). Ropivacaine memiliki efek yang yang lebih sedikit untuk kardiotoksisitas dibandingkan bupivakain, karenanya pada kasus injeksi intravena yang kurang hati-hati, potensi blok jantung kompleks yang sukar disembuhkan yang terlihat pada pengunaan bupivakain kurang pada pemakaian ropivakain.

Ketika ditempatkan dengan tepat, manajemen epidural yang baik dapat menyediakan kontrol nyeri yang belum terselesaikan tanpa sedasi sistemik yang berarti. Retensi urin merupakan efek samping yang sering terjadi, terutama pada laki-laki yang membutuhkan kateter urin indwelling. Sebagai tambahan, pengunaan anestesi lokal dapat menyebabkan blok aliran keluar simpatetik, mengarah kepada vasodilatasi dan hipotensi yang sering membutukan vasokonstriktor intravena (sebuah α-agonis seperti fenilefrin) dan/atau  pemberian cairan. Pada keadaan seperti itu, pemberian cairan untuk hipotensi mungkin tidak diharapkan pada pasien bedah pulmonal, khususnya setelah pneumonektomi.

Secara alternatif, narkotik intravena melalui analgesia pasien terkontrol dapat digunakan, seringnya dalam hubungan dengan ketorolac. Titrasi dosis basal dan intermiten sering dibutuhkan untuk menyeimbangkan derajat ringannya  nyeri dengan derajat sedasi. Sedasi berlebihan, pasien narkosis sama tidak nyamannya dengan pasien tanpa kontrol nyeri yang adekuat, karena resiko penting dari retensi sekresi dan pengembangan atelektasis atau pneumonia. Kontrol nyeri yang tepat dengan narkotik intravena merupakan keseimbangan nyeri ringan dan sedasi. Alternatif epidural merupakan penempatan kateter nervus interkostalis secara operatif. Percobaan acak akhir-akhir ini mendemonstrasikan bahwa kateter yang ditempatkan sepanjang nervus interkostalis dengan infus anestesi lokal menghasilkan kontrol nyeri sebanding dengan kateter epidural pada studi paska torakotomi.

  • Perawatan Pernafasan

Perawatan pernafasan terbaik adalah batuk efektif untuk membersihkan sekret. Proses tersebut idealnya dimulai pra-operatif, dengan instruksi jelas tentang penggunaan bantalan (atau teknik pendukung lainnya) diatas luka dan kemudian menggunakan tekanan. Paska operasi, kontrol nyeri yang tepat sangatlah penting, tanpa sedasi berlebihan. Teknik perawatan pernafasan tambahan (misal : pernafasan tekanan positif intermiten dan spirometri insentif) telah menunjukkan keuntungan terbatas, sesuai dengan anggapan kita bahwa perawatan pernafasan merupakan keunggulan terbaik dengan dedikasi tim dan edukasi pasien.

Pada pasien yang fungsi pulmonal pra-operatifnya cacat, menghasilkan batuk efektif paska operasi mendekati mustahil. Disini, pengisapan nasotrakeal rutin dapat dipakai, tetapi tidak nyaman untuk pasien. Alternatif yang lebih baik adalah penempatan kateter suction trans-trakeal perkutaneus  pada waktu pembedahan, dimana akan lebih nyaman dan memudahkan suction.

  • Komplikasi Paska Operasi

Edema pulmonal paska pneumonektomi muncul pada 1-5% pasien yang menjalani pneumonektomi, dengan insiden lebih tinggi setelah pneumonektomi kanan. Secara klinis, gejala penekanan pernafasan muncul dalam hitungan jam sampai hari setelah pembedahan. Secara radiografi, terlihat infiltrasi interstisial difusa atau edema alveolar. Sindrom ini dilaporkan memiliki angka mortalitas mendekati 100% meskipun dengan terapi yang agresif. Pengobatannya termasuk dukungan ventilator, restriksi cairan, dan diuretik.

Kebocoran udara paska operasi dan fistula bronkopleura merupakan dua permasalahan berbeda, namun membedakan keduanya mungkin sulit. Kebocoran udara paska operasi biasa terjadi setelah reseksi pulmonal. Keadaan ini lebih sering muncul dan lebih lama pada pasien dengan perubahan emfisematus karena perubahan fibrotik dan menghancurkan persediaan darah mengganggu penyembuhan pada permukaan luka. Kebocoran udara yang berkepanjangan – yang lebih dari 7 hari – mungkin dapat diobati dengan mengurangi atau menghentikan suction (jika berguna), dengan melanjutkan drainase dada, atau dengan menanamkan agen pleurodesis, biasanya bedak talc.

Jika kebocoran sedang sampai besar, dan jika fistula bronkopleura dari bronkial yang direseksi stump memungkinkan, bronkoskopi fleksibel dilakukan. Pilihan manajemen termasuk melanjutkan drainase chest-tube berkepanjangan; operasi kembali dan penutupan kembali (dengan stump bantuan dengan dengan interkostal atau flap pedicle muskulus serratus); atau untuk fistula kurang dari 4 mm untuk aplikasi perekat fibrin bronkoskopik. Pasien sering memiliki empyema yang sesuai dan drainase terbuka mungkin penting.

-        Nodul Pulmonal Soliter

Nodul pulmonal soliter atau coin lesion secara khusus dikenali sebagai lesi tunggal, berbatas tegas dan sferis dengan diameter < 3 cm dan dikelilingi secara sempurna oleh parenkim paru normal. Sekitar 150.000 nodul paru soliter ditemukan secara tak sengaja setiap tahunnya. Arti klinis dari lesi tersebut bergantung pada apakah itu menyebabkan keganasan.

  • Diagnosa Banding

Dalam populasi pasien non-selektif, nodul pulmonal soliter baru memiliki 20-40% kemiripan menjadi ganas, dengan resiko mencapai 50% dan atau lebih tinggi pada perokok. Penyebab yang tersisa pada nodul pulmonal adalah kondisi jinak yang beragam. Granuloma infeksiosa meningkat dari beragam organisme diperkirakan 70-80% tipe ini dari nodul soliter; hamarthoma merupakan penyebab tunggal utama berikutnya yang paling sering, diperkirakan sekitar 10%. Penilaian awal pada nodul pulmonal harus diproses dari riwayat klinis dan pemeriksaan fisik. Faktor resiko untuk keganasan termasuk riwayat merokok, penyakit neoplastik sebelumnya, hemoptisis dan usia > 35 tahun.

  • Pencitraan

CT scan dada potongan-tipis bersifat cukup kritis dalam menciri-cirikan lokasi, ukuran, morfologi batas, pola kalsifikasi dan angka pertumbuhan nodul. Lesi > 3 cm dianggap sebagai massa dan lebih mungkin maligna. Batas ireguler, berlobus atau berspikula sangat kuat diduga sebagai malignansi. Tanda corona radiata (termasuk pita linear seluas 4-5 mm di sebelah luar dan muncul spikula pada radiografi) sangat spesifik-kanker.

Kalsifikasi di dalam nodul diduga sebagai lesi benigna. Empat pola umum kalsifikasi benigna: difus, padat, sentral dan berlapis-lapis atau “popcorn”. Infeksi granulomatosa seperti tuberkulosis dapat memperlihatkan tiga pola pertama, dimana pola “popcorn” lebih umum terdapat pada hamartoma.

Kalsifikasi stippled, amorf atau eksentrik biasanya dihubungkan dengan kanker. Berdasarkan ciri-ciri pertumbuhan neoplasma, dan beberapa studi telah memastikan bahwa kanker paru memiliki waktu penggandaan-volume dari 20-400 hari. Lesi dengan waktu penggandaan lebih pendek mungkin disebabkan infeksi, sedangkan waktu penggandaan lebih panjang diduga sebagai tumor jinak. Secara tradisional, kestabilan ukuran lesi 2 tahun yang terlihat pada radiografi dada telah dianggap sebagai tanda tumor jinak. Catatan yang telah lama digunakan ini saat ini dibandingkan dengan temuan baru, yang menunjukkan hanya 65% nilai prediktif positif pada radiografi dada. Karenanya kestabilan massa pulmonal pada film dada relatif tidak dapat dipercaya sebagai indikator jinaknya tumor, yang harus diinterpretasikan dengan catatan khusus.

PET digunakan untuk membantu membedakan nodul benigna dari maligna. Satu meta analisis memperkirakan sensitivitasnya untuk mengidentifikasi neoplasma sebesar 97% dan spesifitasnya sebesar 78%. Hasil false negatif dapat muncul (karena kesulitan membedakan dari proses infeksi dan peradangan lainnya).

  • Biopsi versus Reseksi

Hanya biopsi yang mampu mendiagnosa nodul pulmonal secara pasti. Bronkoskopi memiliki sensitivitas sebesar 20-80% untuk mendeteksi proses neoplasma dalam sebuah nodul pulmonal soliter, bergantung pada ukuran nodul, dekatnya lokasi dengan batang bronkus, dan prevalensi kanker pada populasi yang dijadikan sampel. Biopsi FNA transtorakal dapat mengidentifikasi secara akurat keadaan lesi pulmonal perifer pada hampir 95% pasien; angka hasil negatif-palsu berkisar mulai dari 3-29%.

VATS selalu digunakan untuk mengeksisi dan mendiagnosa nodul pulmonal yang tidak menentu. Lesi yang paling cocok untuk VATS adalah lesi yang berlokasi di 1/3 luar paru dan lesi yang berdiameter < 3 cm. Beberapa aturan harus diikuti ketika mengeksisi lesi yang berpotensi maligna menggunakan VATS. Nodul tersebut tidak boleh dimanipulasi secara langsung menggunakan instrumen, pleura viseralis yang membungkus nodul tidak boleh dilukai, dan nodul yang sudah dieksisi harus diekstraksi dari dada menggunakan sebuah kantong untuk mencegah pembibitan pada dinding dada.

Tabel 18-1 Persentase Kumulatif Ketahanan Hidup dengan Stadium setelah pengobatan kanker paru

Stadium Patologis

Waktu setelah pengobatan

24 bulan

36 bulan

pT1N0M0 (n = 511)

pT2N0M0 (n = 549)

pT1N1M0 (n = 76)

pT2N1M0 (n = 288)

pT3N0M0 (n = 87)

86%

76%

70%

56%

55%

67%

57%

55%

39%

38%

-        Neoplasma Paru

Kanker paru merupakan kanker pembunuh utama di Amerika Serikat diperkirakan 30% pada seluruh kematian akibat kanker – lebih dibanding kanker payudara, prostat, dan kombinasi ovarium. Kanker paru merupakan diagnosa kanker tersering ketiga di Amerika Serikat, setelah kanker prostat pada pria dan kanker payudara pada wanita. Kebanyakan pasien terdiagnosa pada stadium lanjut penyakit, jadi terapi jarang bersifat kuratif. Keseluruhan angka ketahanan hidup 5 tahun pada semua pasien dengan kanker paru adalah 15%, menjadikan kanker paru sebagai kanker paling mematikan diantara 4 kanker lainnya (tabel 18-1).

  • Epidemiologi

Merokok merupakan penyebab utama kanker paru. Ada dua tipe sel kanker, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel-kecil, luar biasa jarang pada ketiadaan merokok. Resiko berkembangnya kanker paru diperluas dengan jumlah rokok yang dihisap, jumlah tahun merokok, dan penggunaan rokok kretek (non-filter). Sebaliknya, resiko kanker paru menurun dengan penghentian merokok. Hanya 15% kanker paru tidak berhubungan dengan merokok, dan mayoritas daripadanya adalah adenokarsinoma.

  • Histologi Kanker Paru

Istilah karsinoma bronkial bersinonim dengan kanker paru umumnya. Kedua istilah tersebut mengacu kepada karsinoma epitelial manapun yang muncul pada cabang bronkopulmonal. Kanker paru secara luas dibagi kedalam dua kelompok utama berdasarkan terutama pada observasi mikroskop cahaya: karsinoma paru bukan-sel-kecil dan tumor neuroendokrin (karsinoid tipikal, karsinoid atipikal, karsinoma neuroendokrin sel-besar, dan karsinoma sel-kecil).

Karsinoma paru bukan-sel-kecil/non-small-cell lung carcinoma. Istilah non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) digunakan untuk membedakan sekelompok tumor dari karsinoma sel-kecil. Tumor pada kelompok NSCLC termasuk karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma (termasuk karsinoma bronkoalveolar), dan karsinoma sel-besar. Walaupun mereka dibedakan pada penampakan histologis, perilaku klinis mereka dan pengobatannya sama. Dengan demikian mereka dianggap sebagai sebuah kelompok yang sama. Bagaimanapun, masing-masing tipe memiliki gambaran unik yang mempengaruhi gambaran dan temuan klinis.

Karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa diperkirakan 30-40% pada kanker paru. Karsinoma ini merupakan karsinoma yang paling sering ditemukan pada laki-laki dan sangat berhubungan dengan merokok. Karsinoma sel skuamosa terutama berlokasi sentral dan timbul pada bronkus utama, selalu menyebabkan gejala khas pada tumor berlokasi sentral, seperti hemoptisis, obstruksi bronkial dengan atelektasis, dispnoe dan pneumonia. Nekrosis sentral sering dan dapat mengarah pada temuan radiografis pada kavitas (mungkin dengan sebuah air-fluid level). Kavitas seperti itu dapat terinfeksi, dengan akibat pembentukan abses.

Adenokarsinoma. Insiden adenokarsinoma telah meningkat pada beberapa dekade terakhir, dan saat ini diperkirakan 25-40% dari keseluruhan kanker paru. Adenokarsinoma muncul dengan frekuensi sama pada pria dan wanita. Pada perbedaannya dengan karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma seringnya berupa tumor berdasar perifer, karenanya adenokarsinoma sering ditemukan secara tidak sengaja pada radiografi dada rutin. Gejala berupa invasi dinding dada atau mendominasi efusi pleura maligna.

Karsinoma Bronkoalveolar. Karsinoma bronkoalveolar, relatif tidak biasa (5% dari keseluruhan kanker paru) merupakan subtipe adenokarsinoma yang memiliki pola pertumbuhan unik yang dibedakan dari adenokarsinoma. Sel tumor bermultiplikasi dan mengisi ruang alveolar dibandingkan dengan menginvasi dan menghancurkan parenkim paru yang mudah menular. Untuk diklasifikasikan sebagai karsinoma bronkoalveolar murni, seharusnya tidak terlihat ada bukti destruksi di sekeliling parenkim paru. Karena pertumbuhannya yang didalam alveoli. Sel tumor BAC dari satu tempat dapat menyebar secara aerogen ke bagian lain dari lobus yang sama di satu paru ataupun paru kontralateral. Pola pertumbuhan ini dan tendensinya untuk menyebar dapat menghasilkan 3 presentasi radiografi: nodul tunggal, nodul multipel (pada lobus tunggal ataupun lobus multipel), ataupun bentuk difus dengan tampilan menyerupai pneumonia lobaris. Karena sel tumor mengisi ruang alveolar dan menyelubungi saluran napas kecil dibandingkan merusaknya, bronkogram udara dapat terlihat, tidak seperti karsinoma lainnya.

Karsinoma sel-besar. Karsinoma sel besar dilaporkan pada 10-20% kanker paru dan mungkin berlokasi di sentral atau perifer.

Neoplasma neuroendokrin. Akhir-akhir ini, tumor paru neuroendokrin telah diklasifikasi ulang kedalam hiperplasia neuroendokrin dan 3 tingkatan berbeda karsinoma neuroendokrin (NEC). Daftar berikut ini adalah sistem penggolongan yang saat ini digunakan pada NEC (kolom kiri), dengan nama umum yang telah digunakan sebelumnya (kolom kanan) :

GRADE I NEC                Karsinoid tipikal atau klasik

GRADE II NEC               Karsinoid atipikal

GRADE III NEC              Tipe sel-kecil atau tipe sel-besar

GRADE I NEC (karsinoid tipikal atau klasik) merupakan NEC kelas rendah. Sebuah tumor epitelial yang muncul terutama pada saluran napas sentral, walaupun 20% muncul di perifer. Tumor tersebut muncul terutama pada pasien lebih muda. Karena lokasinya yang di sentral, secara klasik kemunculannya bersama dengan hemoptisis, dengan atau tanpa obstruksi saluran napas dan pneumonia. Tumor-tumor bersifat sangat vaskuler yang dapat menjadi predisposisi sebagai perdarahan yang mengancam hidup bahkan hanya dengan manuver biopsi bronkoskopi sederhana. Metastase nodus limfatik regional dapat dilihat pada 15% pasien, tapi jarang menyebar secara sistemik dan menyebabkan kematian.

GRADE II NEC (karsinoid atipikal) menjelaskan sekelompok tumor dengan derajat kelakuan klinik yang agresif. Tidak seperti GRADE I NEC, tumor-tumor ini secara etiologi dihubungkan dengan merokok dan lebih mungkin berlokasi perifer. Tumor-tumor ini memiliki potensi maligna lebih tinggi. Metastase nodus limfatikus ditemukan pada 30-50% pasien. Pada waktu menegakkan diagnosanya, 25% pasien telah memiliki metastase jauh.

GRADE III NEC tumor tipe sel-besar muncul terutama pada perokok berat. Tumor-tumor ini cenderung muncul pada lapangan paru perifer dan tengah. Sifat neuroendokrinnya diungkapkan oleh pewarnaan imunohistokemikal positif untuk setidaknya satu marker neuroendokrin. Grade III NEC tipe sel-kecil (karsinoma paru sel-kecil / SCLC) merupakan NEC yang paling ganas, dan dilaporkan pada 25% keseluruhan kanker paru. Tumor-tumor ini berlokasi di sentral dan terdiri dari sel-sel kecil dengan diameter 10-20 µm yang memiliki sitoplasma kecil dan nukleus yang sangat gelap. Tumor ini juga memiliki angka mitosis yang cukup tinggi dan daerah nekrosis yang luas. Mitosis multipel dapat dilihat dengan mudah. Yang penting, biopsi bronkoskopi yang sangat kecil dapat membedakan NSCLC dari SCLC, artefak yang hancur dapat membuat NSCLC tampak mirip dengan SCLC. Tumor-tumor ini merupakan penghasil petunjuk dari sindroma paraneoplasma.

  • Gambaran Klinis

Kanker paru menunjukkan satu pola presentasi yang paling berbeda dari keseluruhan penyakit pada manusia. Keragaman yang luas dari gejala dan tanda dihubungkan dengan (1) ciri-ciri histologis, yang sering membantu menentukan tempat anatomi asal di paru-paru; (2) lokasi tumor spesifik di paru-paru dan hubungannya dengan struktur sekitarnya; (3) ciri-ciri biologis, dan produksi sindrom paraneoplastik beragam; dan (4) kemunculan ataupun ketiadaan metastase penyakit.

  • Histologi Tumor

Karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel-kecil sering timbul di sentral berlokasi di bronkus utama, lobaris dan segmental pertama. Gejala umum berupa iritasi saluran napas atau obstruksi, termasuk batuk, hemoptisis, mengi (karena obstruksi saluran napas tingkat-tinggi), dispnoe (karena obstruksi bronkial dengan atau tanpa atelektasis paska-obstruksi), dan pneumonia (disebabkan oleh obstruksi saluran napas dengan retensi sekresi dan atelektasis).

Pada kontras, adenokarsinoma sering berlokasi di perifer dan sering ditemukan secara insidental sebagai sebuah lesi asimtomatik pada radiografi dada. Ketika gejala muncul, biasanya dikarenakan invasi ke pleura atau dinding dada (nyeri dinding dada dan pleuritis) atau penyebaran ke pleura dengan efusi pleura maligna. Karsinoma bronkoalveolar (varian adenokarsinoma) dapat muncul sebagai nodul soliter, sebagai nodul multifokal, atau sebagai infiltrat difus menyerupai pneumonia infeksiosa (bentuk pneumonik).

  • Lokasi Tumor

Gejala yang berhubungan dengan efek lokal intratorakal dari tumor utama dapat dibagi dengan baik ke dalam dua kelompok: pulmonal dan torakal non-pulmonal.

Gejala Pulmonal. Gejala pulmonal merupakan hasil efek langsung dari tumor pada bronkus dan jaringan paru. Gejala (sehubungan dengan frekuensi) termasuk batuk (iritasi sekunder atau kompresi bronkus), dispnoe (biasanya karena obstruksi saluran napas sentral ataupun kompresi, dengan atau tanpa atelektasis), mengi (dengan penyempitan saluran napas sentral > 50%), hemoptisis (tipikal, bercak darah pada lendir yang jarang masif, dan mengindikasikan lokasi saluran napas sentral), pneumonia (biasanya karena obstruksi saluran napas oleh tumor) dan abses paru (karena nekrosis dan kavitasi, dengan infeksi berikutnya).

Gejala Torakal Non-pulmonal. Gejala torakal non-pulmonal akibat dari invasi tumor primer langsung ke struktur yang berdekatan (misal dinding dada, diafragma, perikardium, nervus frenikus, nervus laringeal rekuren, vena cava superior, dan esofagus), atau kompresi mekanik dari struktur (misal esofagus atau vena cava superior) dengan memperluas nodus limfatikus yang menunjang tumor.

Tumor yang terletak di perifer (seringnya adenokarsinoma) meluas melalui pleura viseralis menyebabkan iritasi atau pertumbuhan kedalam pleura parietalis dan berpotensial pertumbuhan berlanjut kedalam struktur dinding dada. Tiga ciri gejala, yang bergantung pada tingkat keterlibatan dinding dada, mungkin: (1) nyeri pleuritik, dari kontak non-invasif pleura parietalis dengan iritasi peradangan dan dari invasi langsung pleura parietal), (2) nyeri dinding dada terlokalisasi, dengan invasi lebih dalam dan keterlibatan iga dan atau otot interkosta, dan (3) nyeri radikuler, dari keterlibatan nervus interkostal.

Sulcus superior tumor (biasanya adenokarsinoma) dapat menghasilkan sindrom Pancoast. Bergantung pada lokasi tumor sebenarnya, gejala dapat meliputi nyeri dinding dada apikal dan atau nyeri bahu (dari keterlibatan kosta pertama dan dinding dada), sindrom Horner (enoftalmus unilateral, ptosis, miosis, dan anhidrosis fasial dari keterlibatan ganglion simpatetik stellata), dan nyeri lengan radikuler (dari invasi T1 dan kadang-kadang C8, akar nervus pleksus brakialis).

Invasi tumor primer ke mediastnum dapat mengarah pada keterlibatan nervus laringeal rekuren dan frenikus.  Invasi langsung dari nervus frenikus muncul dengan tumor pada permukaan medial paru atau dengan tumor hilus anterior. Gejala dapat berupa nyeri bahu (terarah), cegukan, dan dispnoe dengan usaha karena paralisis diafragma. Secara radiografis, diagnosis diusulkan dengan elevasi diafragma unilateral atau radiografi dada, dan dapat dipastikan dengan pemeriksaan fluoroskopi diafragma dengan bernafas dan menghirup (tes menghirup).

Keterlibatan nervus laringeal rekuren (RLN) umumnya muncul pada sisi sebelah kiri, memberi lokasi hilus pada RLN kiri melewati bagian bawah lengkung aorta. Paralisis dapat muncul dari invasi ke nervus vagus diatas lengkung aorta dengan dasar medis tumor lobus atas kiri (LUL), dari invasi RLN secara langsung oleh tumor hilus, atau dari invasi nodus limfatikus aortopulmonal dan hilus yang terlibat pada metastase tumor. Gejala berupa perubahan suara, selalu diduga sebagai suara serak, tapi lebih kepada hilangnya intonasi sehubungan dengan kualitas bernafas, dan batuk, seringnya ketika minum.

Sindroma vena cava superior, paling sering muncul dengan karsinoma sel-kecil, dengan perluasan yang sangat besar pada keterlibatan nodus limfatikus mediastinal dan kompresi vena cava superior. Gejala berupa beragam derajat pembengkakan kepala, leher dan lengan; sakit kepala; dan edema konjungtiva.

Invasi langsung ke corpus vertebra dapat menimbulkan gejala nyeri punggung, yang sering terlokalisasi dan berat. Jika foramina neural terlibat, nyeri radikuler juga dapat muncul.

  • Biologi Tumor

Kanker paru, small-cell dan non-small-cell keduanya mampu menghasilkan sindroma paraneoplastik yang beragam, yang paling sering tumor menghasilkan dan melepaskan material aktif biologis secara sitemik. Mayoritas sindrom-sindrom tersebut disebabkan oleh karsinoma sel-kecil, termasuk kebanyakan endokrinopati. Sindroma paraneoplastik dapat menghasilkan gejala bahkan sebelum gejala muncul sebagai akibat tumor primer, dengan demikian menuntun ke arah diagnosa segera. Kemunculan sindroma tersebut tidak mempengaruhi kemampuan reseksi atau potensiasi keberhasilan pengobatan tumor. Gejala dari sindrom selalu mereda dengan keberhasilan pengobatan, dan rekurensi dapat digembar-gemborkan dengan gejala paraneoplastik rekuren.

Satu dari sindroma paraneoplastik yang lebih sering pada pasien SCLC adalah osteoartropati pulmonal hipertrofi (HPO). Secara klinis, sindroma tersebut ditandai dengan bengkak dan lunak pada mata kaki, tungkai, lengan dan tangan. Ini disebabkan periostitis pada fibula, tibia, radius, metakarpal dan metatarsal.

Hiperkalsemia muncul pada hampir 10% pasien dengan kanker paru, dan paling sering disebabkan metastase penyakit. Bagaimanapun, 15% dari kasus tersebut disebabkan oleh sekresi hormon paratiroid ektopik – sehubungan dengan peptida, paling sering dengan karsinoma sel skuamosa. Sebuah diagnosa sekresi hormon paratiroid ektopik dapat dibuat dengan mengukur peningkatan serum level hormon paratiroid; bagaimanapun, klinisi juga harus memisahkan peyakit tulang metastatik bersamaan dengan melakukan scan tulang. Gejala hiperkalsemia termasuk letargi, penekanan tingkat kesadaran, mual, muntah dan dehidrasi. Kebanyakan pasien dengan tumor yang dapat direseksi, dan mengikuti reseksi lengkap akan menormalkan level kalsium. Endokrinopati disebabkan oleh pelepasan hormon-hormon atau hormon-hormon analog kedalam sirkulasi sistemik. Kebanyakan muncul dengan SCLC.

  • Gejala metastase

Metastase muncul paling sering pada sistem saraf pusat, corpus vertebra, tulang, hati, kelenjar adrenal, paru, dan kulit serta jaringan lunak. Ketika diagnosa, 10% pasien dengan kanker paru memiliki metastase ke sistem saraf pusat; 10-15% lainnya akan menghasilkan metastase sistem saraf pusat. Gejala selalu fokal dan terdiri dari sakit kepala, mual dan muntah, seizure, hemiplegi dan kesulitan berbicara.

  • Gejala nonspesifik

Kanker paru selalu menghasilkan gejala nonspesifik yang beragam seperti anoreksia, kehilangan berat badan, fatig dan malaise. Penyebab gejala-gejala ini biasanya tidak jelas, tapi seharusnya meningkat mengenai penyakit metastase yang mungkin.

  • Diagnosis, Evaluasi dan Pengelompokan

Pada pasien dengan kanker paru yang dipastikan secara histologi atau lesi pulmonal yang diduga kanker paru, keduanya meliputi penilaian tiga area; tumor primer, kehadiran penyakit metastase, dan status fungsional (kemampuan pasien untuk mentoleransi reseksi pulmonal).

Penilaian tumor primer. Penilaian termasuk pertanyaan mengenai kehadiran atau ketiadaan gejala pulmonal, non-pulmonal, torakal, dan paraneoplastik. Pasien selalu telah melakukan radiografi dada atau CT scan sebelum kedatangan pertama mereka ke ahli bedah; lokasi tumor nantinya dapat membantu mengarahkan anamnesa.

CT dada rutin harus termasuk kontras intravena untuk penggambaran hubungan nodus limfatikus mediastinal dengan struktur mediastinum normal. CT dada mengijinkan penilaian tumor primer dan hubungannya dengan struktur sekitar dan berdekatan, dan dapat menunjukkan invasi struktur yang berdekatan. Torakotomi harus ditolak karena anggapan bukti invasif pada dinding dada, korpus vertebra, atau struktur mediastinal; bukti invasi mungkin membutuhkan torakoskopi atau bahkan torakotomi. MRI mungkin bernilai utama untuk menggambarkan hubungan tumor pada pembuluh darah besar karena penggambarannya yang sempurna akan struktur vaskuler.

Diagnosa jaringan tumor primer dapat diperoleh melalui bronkoskopi atau biopsi jarum. Bronkoskopi terutama penting untuk tumor berlokasi sentral dengan kemungkinan lebih besar untuk diamati dan dibiopsi, dan dapat menemukan tambahan lesi endobronkial tak terduga. Diagnosa jaringan dari bronkoskopi dapat diperoleh dengan saru dari empat cara: (1) hapusan dan usapan untuk sitologi, (2) biopsi forseps langsung pada lesi yang terlihat, (3) FNA dengan jarum Wang pada lesi kompresi secara eksternal tanpa terlihat tumor endobronkial, dan (4) biopsi trans-bronkial dengan penggunaan forseps yang diarahkan ke lesi dengan fluoroskopi.

Aspirasi jarum trans-torakal idealnya lebih disukai pada lesi perifer yang tidak mudah diakses dengan bronkoskopi. Menggunakan pengarahan gambar (fluoroskopi atau CT), digunakan baik FNA atau biopsi core-needle. Komplikasi utama adalah pneumotoraks (hampir 50% pasien) biasanya kecil dan tidak membutuhkan pengobatan. Tiga hasil biopsi yang mungkin: maligna, proses benigna spesifik, atau tidak jelas. Keseluruhan angka false negatif adalah 20-30%, karena itu jika yang dibuat bukan diagnosa benigna spesifik (seperti inflamasi granulomatosa atau hamartoma), keganasan tidak dapat ditentukan dan diharuskan untuk melakukan usaha diagnosis selanjutnya.

Torakotomi adakalanya penting untuk mendiagnosa dan menentukan tingkatan tumor primer. Walaupun keadaan ini muncul pada < 5% pasien, dua keadaan yang membutuhkan pendekatan seperti: (1) lesi berlokasi-dalam yang diberikan hasil biopsi needle tak tentu atau yang tidak dapat dibiopsi karena alasan teknis, atau (2) ketidakmampuan menentukan invasi pada struktur mediastinal oleh metose palpasi singkat. Dalam keadaan lesi berlokasi-dalam tanpa diagnosis, FNA, biopsi Tru-Cut, atau lebih disukai biopsi eksisional, dapat dilakukan dengan analisa potong-beku. Jika hasil biopsi tidak tentu, lobektomi penting sebagai gantinya. Ketika pneumonektomi dibutuhkan, diagnosa jaringan pada kanker harus dibuat sebelum eksisi.

Penilaian metastase penyakit. Metastase jauh ditemukan pada sekitar 40% pasien dengan kanker paru yang baru saja terdiagnosa. Ketika bersama tumor primer, penilaian akan adanya metastase penyakit harus dimulai dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik, terfokus pada ada atau tidaknya nyeri tulang baru, gejala neurologis, dan lesi kulit baru. Sebagai tambahan, gejala konstitusional (misal, anoreksia, malaise dan kehilangan berat badan tak disengaja > 5% berat badan) menduga adanya tekanan tumor besar atau kehadiran metastase. Pemeriksaan fisik harus terfokus pada penampilan keseluruhan pasien, mencatat bukti apapun dari hilangnya berat badan dengan kehilangan massa otot. Penampilan nodus limfatikus servikal dan supraklavikular dan pada orofaring harus diperiksa untuk tumor yang dihubungkan dengan tembakau. Studi laboratorium rutin termasuk serum glutamat-oksaloasetat transaminase dan alkali fosfatase dan serum kalsium (untuk mendeteksi metastase tulang atau sindrom paratiroid ektopik). Peningkatan enzim hepatik lainnya atau level serum kalsium secara khas muncul dengan metastase luas.

Nodus limfatikus mediastinal. CT dada merupakan metode non-invasif paling efektif yang tersedia untuk menilai pelebaran nodus hilus dan mediastinum. Bagaimanapun, hasil CT positif (misal diameter nodul > 1 cm) memperkirakan keterlibatan metastase nyata pada sekitar 70% pasien. Karenanya, hingga 30% nodus diperbesar dari inflamasi disebabkan atelektasis atau pneumonia sekunder dari tumor. Oleh karena itu, tidak satupun pasien yang boleh menolak usaha reseksi kuratif hanya karena hasil CT positif untuk pembesaran nodus limfatikus mediastinal. Temuan CT apapun dari keterlibatan nodus metastase harus dikonfirmasi secara histologis.

Pembacaan Tomografi Emisi Positron (PET) untuk metastase penyakit sekarang ini rutin dan membolehkan pencitraan seluruh tubuh, mengijinkan evaluasi bersama pada lesi paru primer, nodus limfatikus mediastinal, dan organ jauh.

Mediastinoskopi servikal umum dikerjakan untuk mengevaluasi nodus limfatikus mediastinal. Teknik tersebut memiliki beberapa keuntungan dibandingkan teknik-teknik lain pada penentuan staging nodus limfatikus mediastinal. Teknik tersebut dapat menyediakan diagnosa jaringan, membolehkan sampling semua nodus limfatikus subkarina dan paratrakea, dan mengijinkan penentuan visual akan adanya perluasan ekstrakapsular pada metastase nodus. Indikasi absolut untuk mediastinoskopi adalah pembesaran nodus limfatikus mediastinal > 1 cm dengan CT scan. Ketika ukuran nodus limfatikus mediastinal normal, mediastinoskopi umumnya direkomendasikan untuk tumor yang berlokasi sentral, untuk tumor primer T2 dan T3, dan adakalanya untuk T1 adenokarsinoma.

Efusi Pleura. Kemunculan efusi pleura pada CT scan (atau radiografi dada) tidak sama dengan efusi maligna. Efusi pleura maligna hanya dapat didiagnosa dengan menemukan sel ganas pada sampel cairan pleura yang diperiksa secara mikroskopis. Efusi pleura selalu merupakan hasil sekunder pada atelektasis atau konsolidasi yang terlihat dengan tumor sentral. Bagaimanapun, efusi pleura yang dihubungkan dengan tumor berdasar di perifer, khususnya yang berbatasan dengan permukaan pleura viseral atau parietal, memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk menjadi ganas. Bagaimanapun juga, tidak ada efusi pleura yang diduga menjadi ganas.

Metastase jauh. Sampai saat ini, deteksi metastase jauh diluar toraks dilakukan dengan kombinasi CT scan dada dan scanning multi-organ (misal CT atau MRI otak, CT abdomen, dan scan tulang). CT scan dada selalu meliputi abdomen bagian atas dan membolehkan visualisasi pada hati dan kelenjar adrenal. Scanning multi-organ rutin pre-operatif tidak dianjurkan untuk pasien dengan penilaian klinis negatif dan klinis penyakit stage I. Bagaimanapun, pemeriksaan tersebut dianjurkan untuk pasien dengan pasien dengan penyakit tingkat lanjut (secara klinis stage II, IIIA dan IIIB). Pasien manapun, yang memiliki penilaian klinis positif tanpa menghiraukan stage klinis harus melakukan penilaian radiografi untuk metastase penyakit.

Scanning PET telah digantikan oleh scanning multi-organ dalam pencarian metastase jauh ke hati, kelenjar adrenal, dan tulang. Akhir-akhir ini, CT dada dan PET rutin dilakukan dalam penilaian pasien dengan kanker paru. MRI otak harus dilakukan ketika kecurigaan atau resiko metastase ke otak meningkat. Beberapa laporan menunjukkan bahwa scanning PET tampaknya mendeteksi tambahan 10-15% metastase jauh yang tidak terdeteksi dengan scan dada rutin atau CT scan abdomen dan tulang.

Penilaian status fungsional. Untuk pasien dengan tumor primer yang secara potensial dapat direseksi, status fungsional dan kemampuan untuk mentoleransi baik lobektomi atau pneumonektomi, harus dinilai secara hati-hati. Ahli bedah harus memperkirakan kemungkinan pneumonektomi, lobektomi, atau reseksi sleeve yang mungkin, yang diberikan oleh hasil CT scan. Rangkaian proses penilaian dikembangkan.

Riwayat pasien merupakan alat yang paling penting untuk mengukur resiko. Hal tersebut harus ditekankan, beberapa hal tunggal (misal, forced expiratory volume dalam 1 menit [FEV-1] dan kapasitas difusi karbon monooksida/carbon monoxide diffusion capacity [DLCO]) tidak menggantikan penilaian dokter. Penilaian klinis memerlukan observasi kegiatan dan tingkah laku umum pasien.

Ketika mendapatkan riwayat pasien, pertanyaan khusus harus ditanyakan secara rutin untuk membantu menentukan banyaknya bagian paru yang harus direseksi, yang mungkin dapat ditoleransi pasien. Dapatkah pasien berjalan pada permukaan datar untuk jangka waktu tertentu, tanpa oksigen dan tanpa harus berhenti dan beristirahat karena sesak napas? Jika bisa, pasien akan sangat mungkin mentoleransi torakotomi dan lobektomi. Dapatkah pasien berjalan dua tingkat anak tangga (sampai dua level standar), tanpa harus berhenti dan beristirahat karena sesak napas? Jika bisa, pasien mungkin akan mampu mentoleransi pneumonektomi. Pada akhirnya, hampir semua pasien, kecuali mereka dengan retensi CO2 pada AGDA, akan mampu mentoleransi jangka waktu ventilasi paru tunggal dan reseksi mendesak.

Bagian riwayat lainnya yang berhubungan adalah status merokok saat ini dan produksi sputum. Saat ini perokok memiliki peningkatan resiko penting timbulnya komplikasi paska operasi. Untuk mengurangi resiko, dibutuhkan penghentian merokok setidaknya 8 minggu sebelum operasi, persyaratan yang selalu tidak memungkinkan pada pasien kanker. Meskipun demikian, usaha untuk berpantang harus dianjurkan, idealnya 2 minggu sebelum operasi. Kultur sputum, pemberian antibiotik dan bronkodilator mungkin diperlukan sebelum operasi.

Studi fungsi pulmonal secara rutin dilakukan bila reseksi lebih besar dari reseksi mendesak yang akan dilakukan. Dua ukuran yang paling berharga adalah FEV-1 dan DLCO. Pedoman umum untuk menggunakan FEV-1 dalam penilaian kemampuan pasien untuk mentoleransi reseksi pulmonal adalah sebagai berikut: > 2 L dapat mentoleransi pneumonektomi, dan > 1,2 L dapat mentoleransi lobektomi. Harus ditekankan bahwa hanya inilah pedomannya. Juga penting untuk dicatat bahwa nilai kasar selalu tidak tepat karena nilai normal dilaporkan sebagai “persen prediksi” berdasarkan koreksi pada usia, tinggi badan dan jenis kelamin. Sebagai contoh, nilai kasar FEV-1 dalam 1,3 L pada pria berusia 62 tahun, tinggi badan 6 kaki 3 inci memiliki nilai persen prediksi sebesar 59% (nilai normal yang diharapkan pada 2,21 L). Pasien laki-laki berada pada resiko tinggi untuk lobektomi, walau pasien perempuan dapat mentoleransi pneumonektomi secara potensial.

Nilai persen prediksi FEV-1 dan DLCO berhubungan dengan resiko berkembangnya komplikasi paska operasi, khususnya komplikasi pulmonal. Pasien dengan nilai persen prediksi < 50% menunjukkan peningkatan signifikan pada angka komplikasi, dengan resiko peningkatan komplikasi dalam cara stepwise untuk masing-masing penurunan 10%.

Scanning perfusi kuantitatif digunakan dalam memilih keadaan-keadaan untuk membantu memperkirakan kontribusi fungsional pada sebuah lobus atau seluruh paru. Scanning perfusi seperti itu paling bermanfaat ketika pengaruh kuat sebuah tumor pada fisiologi pulmonal sulit untuk dilihat. Dengan kolaps kompleks pada sebuah lobus atau seluruh paru, muncul tubrukan dan scanning perfusi biasanya tidak penting. Bagaimanapun, dengan tumor berlokasi sentral yang dihubungkan dengan obstruksi parsial lobus atau bronkus utama atau arteri pulmonal, scanning perfusi mungkin bernilai dalam memprediksi hasil reseksi paska operasi. Tes latihan yang menghasilkan konsumsi oksigen maksimal (VO2max) telah muncul sebagai teknik pembuat keputusan bernilai untuk pasien dengan FEV-1 dan DLCO tidak normal. Dalam keadaan ini, dan dalam keadaan lain dimana sulit membuat keputusan, VO2max harus diukur. Nilai < 10 mL/kg/menit umumnya mencegah reseksi pulmonal utama, walaupun yang > 15 mL/kg/menit umumnya mengindikasikan kemampuan potensial pasien untuk mentoleransi pneumonektomi.

Penilaian resiko pada pasien merupakan campuran pendapat dan data klinis. Umumnya, terdapat area abu-abu dimana data seperti yang telah dijelaskan diatas dapat memberikan penilaian resiko yang lebih akurat. Resiko harus digabungkan dengan perasaan dokter terhadap pasien, dan dengan perilaku pasien terhadap penyakit dan terhadap hidup.

  • Stadium Kanker Paru

Penentuan stadium terhadap tumor apapun adalah sebuah usaha untuk mengukur atau memperkirakan luasnya penyakit yang ada dan selanjutnya menggunakan informasi tersebut untuk membantu menentukan prognosa pasien. Penentuan stadium tumor epitel padat berdasarkan pada sistem penentuan stadium TNM. Status “T” menyediakan informasi tentang tumor primer itu sendiri, seperti ukuran dan hubungannya dengan struktur sekitar; “N” menyediakan informasi tentang nodus limfatikus regional; dan status “M” menyediakan informasi tentang ada atau tidaknya metastase penyakit. Tabel 18-2 mendata deskripsi TNM yang telah dikembangkan untuk digunakan pada NSCLC.

TABEL 18-2 American Joint Committee on Cancer Staging System for Lung Cancer

Stage

TNM

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IV

T1N0M0

T2N0M0

T1N1M0

T2N1M0

T3N0M0

T3N1M0

T1-3N2M0

T4 Any N M0

Any T N3 M0

Any T Any N M1

Definisi TNM

T

N

M

TX

T0

Tis

T1

T2

T3

T4

NX

N0

N1

N2

N3

MX

M0

M1

Positif sel maligna, namun tumor primer tidak terlihat dengan pencitraan atau bronkoskopi

Tidak ada bukti adanya tumor primer

Karsinoma in situ

Tumor ≤ 3 cm, dikelilingi oleh paru atau pleura viseralis, tanpa bukti bronkoskopi pada invasi yang lebih proksimal dibanding lobus bronkus

Tumor dengan gambaran ukuran atau luas manapun berikut ini:

  • > 3 cm pada dimensi paling besar
  • > melibatkan bronkus, ≥ 2 cm carina distal
  • > menyerang pleura viseralis
  • > dihubungkan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus namun tidak melibatkan seluruh paru

Tumor ukuran manapun yang langsung menginvasi bagian manapun berikut ini: dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinal, perikardium parietal; atau tumor pada bronkus utama < 2 cm carina distal, namun tanpa keterlibatan carina; atau dihubungkan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif pada seluruh paru

Tumor ukuran manapun yang menginvasi bagian manapun berikut ini: mediastinum, jantung, vena besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, carina; atau tumor dengan efusi pleura atau perikardial maligna, atau dengan nodul tumor satelit dalam lobus tumor primer paru ipsilateral

Nodus limfatikus regional yang tidak dapat dinilai

Tidak ada metastase noduslimfatikus

Metastase ke peribronkial ipsilateral dan/atau nodus limfatikus hilar ipsilateral, dan nodus intrapulmonal yang terlibat oleh perluasan langsung tumor primer

Metastase ke mediastinal ipsilateral dan/atau nodus limfatikus subcarina

Metastase ke mediastinal kontralateral, hilus kontralateral, sisi tak sama ipsilateral atau kontralateral, atau nodus limfatikus supraklavikular

Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai

Tidak ada metastase jauh

Metastase jauh muncul (termasuk metastase nodul tumor pada lobus tumor non-primer paru ipsilateral)

Kesimpulan definisi staging

Stadium occult

Stadium 0

Stadium IA

Stadium IB

Stadium IIA

Stadium IIIA

Sel kanker yang teridentifikasi secara mikroskopis di dalam sekret paru pada berbagai kesempatan (atau berbagai kumpulan harian); tidak dapat dibedakan kanker primer pada paru

Karsinoma in situ

Tumor disekeliling paru atau pleura viseralis ≤ 3 cm timbul pada > 2 cm distal pada carina (T1N0)

Tumor disekeliling paru > 3 cm, atau tumor ukuran berapapun dengan keterlibatan pleura viseralis timbul pada > 2 cm distal pada carina (T2N0)

Tumor ≤ 3 cm tidak meluas ke organ yang bersebelahan, dengan keterlibatan nodus limfatikus hilar dan peribronkial ipsilateral (T1N1)

Tumor menginvasi dinding dada, pleura atau perikardium, namun tidak melibatkan carina, nodus negatif (T3N0)

Penandaan nodus limfatikus sebagai N1, N2 atau N3 membutuhkan kedekatan dengan peta nodus limfatikus mediastinal, yang menempatkan nodus limfatikus pada posisi seperti dijelaskan, dengan menggambarkan batas anatomi secara jelas. Tumor pada pasien tersebut khususnya diklasifikasikan ke dalam stadium klinis dan stadium patologis. Stadium klinis (cTNM) diturunkan dari penilaian seluruh data reseksi bedah pada tumor primer dan nodus limfatikus. Informasi stadium klinis yang demikian termasuk anamnesa dan pemeriksaan fisik, hasil tes radiografi, dan informasi biopsi diagnostik. Rencana terapi kemudian dihasilkan berdasarkan stadium klinis. Setelah reseksi bedah pada tumor dan nodus limfatikus, stadium patologis paska operasi ditentukan, memberikan informasi prognosis ke depannya.

  • Penatalaksanaan

Penyakit stadium awal. Penyakit stadium awal khususnya didefinisikan sebagai stadium I dan II. Pada kelompok ini tumor T1 dan T2 (dengan atau tanpa keterlibatan nodus N1 lokal), dan tumor T3 (tanpa keterlibatan nodus N1). Kelompok ini menampilkan kembali proporsi kecil dari jumlah keseluruhan pasien yang terdiagnosa dengan kanker paru setiap tahunnya (sekitar 15% dari 150.000 pasien).

Standar pengobatan terkini adalah reseksi bedah, diselesaikan dengan lobektomi atau pneumonektomi, tergantung lokasi tumor. Meskipun istilahnya “stadium awal”, pembedahan sebagai modalitas pengobatan tunggal menyisakan kekecewaan. Setelah reseksi bedah pada penyakit stadium IA patologis paska operatif, ketahanan hidup 5 tahun hanya 67% sebagaimana dilaporkan oleh Mountain tahun 1997. Jumlahnya menurun dengan stadium lebih tinggi. Angka ketahanan hidup 5 tahun keseluruhan untuk penyakit stadium I sebagai sebuah kelompok berkisar 65%; untuk penyakit stadium II berkisar 41%.

Prosedur pembedahan yang tepat untuk pasien dengan penyakit stadium awal termasuk lobektomi, lobektomi sleeve, dan adakalanya pneumonektomi dengan diseksi atau sampling nodus limfatikus mediastinal. Reseksi sleeve dilakukan untuk tumor yang berlokasi pada bifurkasio jalan napas dimana panjang batas bronkial yang dapat diterima tidak dapat dihasilkan dengan lobektomi standar. Pneumonektomi jarang dilakukan; hanya diindikasikan terutama pada tumor sentral lebih besar yang melibatkan batang bronkus utama distal, ketika reseksi sleeve tidak memungkinkan, dan ketika reseksi keterlibatan nodus limfatikus N1 tidak dapat dicapai oleh pneumonektomi. Keadaan yang terakhir muncul dengan adenopati yang besar sekali atau dengan penyebaran nodus ekstra-kapsular.

Reseksi tumor Pancoast (tumor apikal) harus selalu didahului dengan mediastinoskopi. Umumnya, pengobatan tumor-tumor ini telah dikembangkan pada pendekatan multimodal dimana radiasi memainkan peraturan yang tetap. Khususnya, dosis induksi radiasi pada 30-35 Gy diberikan untuk meningkatkan probabilitas reseksi kompleks, yang diikuti dengan pembedahan 4-5 minggu berikutnya. Dengan pendekatan ini, angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 35% telah dicapai. Eksisi bedah biasanya termasuk batang tubuh bagian bawah dari pleksus brakialis, ganglion stellata, dan dinding dada, bersama dengan lobektomi.

Dengan keterlibatan dinding dada, reseksi dinding dada en bloc, bersama dengan lobektomi, dilakukan bersama atau tanpa rekonstruksi dinding dada. Untuk reseksi iga kecil atau posterior ke skapula, rekonstruksi dinding dada biasanya tidak diperlukan. Defek yang lebih besar (dua segmen iga atau lebih) biasanya direkonstruksi dengan Gore-Tex untuk memberikan kontur dan stabilitas dinding dada.

Jika seorang pasien diperkirakan tidak layak secara medis untuk reseksi pulmonal mayor karena cadangan pulmonal tidak adekuat atau kondisi medis lainnya, maka pilihan lainnya termasuk reseksi bedah terbatas atau radioterapi. Reseksi terbatas, didefinisikan sebagai segmentektomi atau reseksi mendesak, hanya dapat diaplikasikan pada tumor T1 atau T2 yang lebih ke perifer. Lebih lanjut, reseksi terbatas dihubungkan dengan peningkatan angka rekurensi lokal dan penurunan angka ketahanan hidup jangka panjang, mungkin disebabkan reseksi tidak lengkap pada penyebaran tumor limfatik intrapulmonal. Secara alternatif, radioterapi definitif terdiri atas dosis total 60-65 Gy telah menghasilkan sekitar 30% angka ketahanan hidup 5 tahun pada pasien dengan penyakit stadium I.

Aturan kemoterapi pada stadium awal NSCLC dikembangkan. Kemoterapi ajuvan paska operasi sebelumnya tanpa keuntungan, dalam calon percobaan acak multipel; bagaimanapun, agen baru yang lebih efektif telah memberi keuntungan, walaupun hasil akhir percobaan terkini ditunda.

Penyakit lanjut locoregional. Reseksi bedah sebagai terapi tunggal memiliki peranan terbatas pada penyakit stadium III. Tumor T3N1 dapat diobati dengan pembedahan itu sendiri dan memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun rata-rata 25%. Pasien dengan penyakit N2 adalah kelompok heterogen. Pasien dengan bukti klinis penyakit N2 (misal, adenopati besar muncul pada CT scan atau mediastinoskopi, dengan nodus limfatikus selalu digantikan oleh tumor) memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 5-10% dengan pembedahan itu sendiri. Pada kontras, pasien dengan penyakit N2 mikroskopik dijumpai tanpa sengaja pada satu kumpulan nodus limfatikus setelah reseksi bedah, memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun yang mungkin mencapai 30%. Pembedahan umumnya tidak memainkan peranan pada perawatan pasien dengan penyakit N3 (IIIB); bagaimanapun pembedahan kadangkala cocok pada pasien dengan tumor primer T4 (keterlibatan vena cava superior, carina, atau korpus vertebra) dan tanpa penyakit N2 atau N3. Angka ketahan hidup rendah pada pasien-pasien ini.

Radioterapi yang tepat sebagai modalitas tunggal dapat menyembuhkan pasien dengan penyakit N2 atau N3, sekalipun < 10%. Kemajuan akhir-akhir ini telah terlihat dengan radioterapi konformal tiga-dimensi dan mengubah fraksinasi. Hasil buruk seperti itu, menunjukkan fakta bahwa radioterapi  adalah pengobatan locoregional, dan kebanyakan pasien stadium III meninggal karena penyakit sistemik. Untuk itu, pengobatan yang tepat pada penyakit stadium III (ketika pembedahan kapan pun dirasa tidak mungkin) biasanya merupakan kombinasi kemoterapi dan radiasi.

Karsinoma paru sel-kecil. Small-cell lung carcinoma (SCLC) diperkirakan sekitar 20% pada kanker paru primer dan tidak secara umum disembuhkan dengan pembedahan. Neoplasma agresif ini memiliki penyebaran luas metastase yang dini. Secara histologis, SCLC dapat sulit dibedakan dari lesi limfoproliferatif dan tumor karsinoid atipikal. Karenanya diagnosa pasti harus dibuat dengan contoh jaringan yang adekuat.

Tidak seperti NSCLC, stadium klinis SCLC sebenarnya didefinisikan dengan adanya penyakit metastase lokal atau jauh. Pasien yang muncul tanpa bukti adanya penyakit metastase jauh, namun selalu memiliki penyakit locoregional yang besar, diistilahkan dengan “SCLC terbatas”. Seringnya tumor berukuran besar dan dihubungkan dengan adenopati mediastinal yang sangat besar, yang dapat menyebabkan obstruksi vena cava superior. Stadium klinis lainnya, diseminata, biasanya muncul dengan penyakit metastase diseminata secara luas. Pasien pada stadium lainnya terutama diobati dengan kemoterapi dan radiasi.

Lesi metastase pada paru. Reseksi bedah pada metastase pulmonal memiliki peranan pada pasien terpilih yang tepat. Prinsip seleksi umum termasuk berikut ini: (1) tumor primer harus sudah dapat dikontrol; (2) pasien harus mampu mentoleransi anestesi umum, ventilasi paru tunggal potensial, dan rencana reseksi pulmonal; (3) metastase harus secara keseluruhan dapat direseksi berdasarkan pencitraan CT; (4) harus dipastikan tidak ada bukti penekanan tumor ekstrapulmonal; dan (5) terapi alternatif yang lebih tinggi tidak tersedia.

Tujuan teknis pada reseksi metastase pulmonal adalah reseksi lengkap dari semua tumor makroskopis. Sebagai tambahan, struktur berdekatan yang terlibat harus direseksi cara en bloc (misal dinding dada, diafragma, dan perikardium). Lesi multipel dan/atau lesi hilar mungkin membutuhkan lobektomi. Pneumonektomi jarang dibenarkan atau dilakukan. Pada umumnya prognosa terbaik terlihat pada tumor sel-germinal, osteosarkoma, bebas penyakit dalam rentang waktu > 36 bulan, dan metastase tunggal.

sumber: Schwartz Manual Surgery

About these ads

Leave a Comment »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

The Rubric Theme. Create a free website or blog at WordPress.com.

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 38 other followers

%d bloggers like this: