catatan kecil

March 3, 2010

Cystosarcoma Phyllodes

Filed under: Bedah,med papers — ningrum @ 4:07 pm
Tags: , ,

PENDAHULUAN

Varian jarang fibroadenoma, cystosarcoma phyllodes bertanggung jawab untuk kurang dari 1% dari semua lesi jinak dan ganas payudara. Namanya salah karena ia jarang ganas dan biasanya tidak kistik. Asalnya bisa dari fibroadenoma selular yang telah ada yang sekarang mengandung satu atau lebih komponen asal mesenkim. (1)

Cystosarcoma phyllodes adalah jarang, terutama tumor jinak yang terjadi hampir semata-mata pada payudara wanita. Namanya berasal dari kata Yunani sarcoma, yang berarti tumor berdaging, dan phyllo, yang berarti daun. Dengan nyata sekali, tumor menampilkan karakteristik yang besar, sarkoma ganas, mengambil tampilan seperti-daun ketika dipotong, dan menampilkan epitel, ruang seperti-kista bila dilihat secara histologis (karena itu namanya). Karena sebagian besar tumor itu jinak, namanya dapat menyesatkan. Dengan demikian, terminologi yang disukai sekarang adalah tumor filodes. (2)

Adalah Johann Muller yang pertama kali memberikan nama ‘cystosarcoma phyllodes’ pada tahun 1838, karena tumor ini seringkali kistik dan secara klasik memiliki proyeksi seperti daun ke dalamnya. Sementara istilah-istilah ini deskriptif dengan tepat, istilah ‘sarkoma’ tidak dibenarkan dalam mayoritas kasus, maka saran bahwa istilah ‘tumor filodes’ diganti, dengan istilah ‘sarkoma filodes’ terbatas pada sebagian kecil yang membenarkan penunjukan ini atas dasar histologis atau oleh perilaku klinis. Ini adalah kondisi lain dimana kebingungan merajalela, dan banyak lagi kesalahan harus ditujukan terhadap terminologi yang tidak tepat. Semenjak tumor tidak kistik maupun sarkoma, ‘cystosarcoma’ harus ditinggalkan mendukung tumor filodes (jinak) atau sarkoma filodes (ganas). Kasus ini juga dijabarkan oleh Azzopardi. (3,4)

DEFINISI

Sebuah tipe tumor yang ditemukan di jaringan payudara atau prostat. Biasanya besar sekali dan berkembang dengan cepat. Tumor ini mungkin saja benigna (bukan kanker) atau maligna (kanker) dan bisa menyebar ke bagian lain tubuh. Juga disebut CSP atau tumor filodes. (5)

Sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular payudara. Ditandai dengan pembesaran cepat massa bergerak-keras asmiteris. Secara histologis tampak seperti celah stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel. (6)

SINONIM

Cystosarcoma phylloides, cystosarcoma phyllodes, tumor filodes. (6)

ETIOLOGI

Etiologi cystosarcoma phyllodes tidak diketahui. (2)

Tumor filodes secara nyata berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis kedua lesi mungkin terlihat pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filodes berkembang dari fibroadenoma atau keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor filodes dapat muncul de novo, tidaklah jelas. Noguchi dan kolega telah mempelajari pertanyaan ini dengan analisis klonal dalam tiga kasus dimana fibroadenoma dan tumor filodes diperoleh berurutan dari pasien yang sama. Pada masing-masing kasus, kedua tumor monoklonal dan memperlihatkan alel inaktif yang sama. Mereka berargumen dengan meyakinkan bahwa tumor filodes memiliki asal yang sama dengan fibroadenoma, fibroadenoma tertentu dapat berkembang menjadi tumor filodes. (3)

Studi menarik oleh Yamashita dkk, mengamati immunoreactive endothelin 1 (irET-1), contoh perilaku dimana ilmu pengetahuan moderen menjelaskan mekanisme yang akan dengan pasti terbukti penting dalam memahami kedua fungsi normal payudara dan patologi, sementara memungkinkan pergeseran dalam penekanan dari model rodentia ke studi manusia. Level jaringan irET-1 diukur dengan ekstrak dari 4 tumor filodes dan 14 fibroadenoma. Immunoreactive endothelin 1 dapat dibuktikan dalam semua kasus, namun levelnya jauh lebih tinggi pada tumor filodes dibandingkan pada fibroadenoma. Endothelin 1 pada prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak fungsi lainnya. Ia menyebabkan stimulasi sederhana DNA fibroblas payudara, namun dapat digabungkan dengan insulin-like growth factor 1 (IGF-1) untuk menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak terdapat pada sel epitel payudara normal, namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada permukaan sel stroma normal. Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel dari sel-sel stroma tumor filodes namun sel-sel immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel stroma, memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filodes. Dengan demikian hal tersebut menyediakan kemungkinan mekanisme parakrin pada stimulasi pertumbuhan stroma cepat yang selalu terlihat bersama tumor filodes. (3)

Apa yang penting adalah bahwa tumor filodes tidak seharusnya dibingungkan dengan sarkoma murni (tanpa elemen epitel sama sekali), untuk memiliki tingkat lebih besar pada keganasan dan gumpalan keduanya sama-sama bisa mengaburkan sifat jinak dasar kebanyakan tumor filodes. Imunositokemistri dan mikroskop elektron memperlihatkan bahwa sel stroma pada kedua tumor filodes jinak dan ganas merupakan campuran dari fibroblas dan miofibroblas. Teknik-teknik ini membebaskan perbedaan dari leiomiosarkoma dan mioepitelioma, yang dapat menyerupai tumor filodes menunjukkan reaksi yang sama sekali berbeda. (3)

PATOFISIOLOGI

Tumor filodes merupakan neoplasma non-epitelial payudara yang paling sering terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor payudara. Tumor ini memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak secara bebas. Tumor ini adalah tumor yang relatif besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi yang > 30 cm pernah dilaporkan. (2)

FREKUENSI

Tidak ada perbedaan dalam frekuensi tumor filodes yang terlihat muncul diantara pasien-pasien dari Amerika Serikat dan pasien-pasien dari negara lain. Tumor filodes diperkirakan sekitar 1% dari total neoplasma payudara. (2)

MORTALITAS/MORBIDITAS

Karena data yang terbatas, persentase tumor filodes jinak dibanding ganas tidak terdefenisi dengan baik. Laporan yang ada mengindikasikan bahwa sekitar 80-95% tumor filodes adalah jinak dan itu sekitar 10-15% adalah ganas. (2)

Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Sayangnya, gambaran patologis tumor filodes tidak selalu meramalkan perilaku klinis neoplasma; karenanya pada beberapa kasus terdapat tingkat ketidakpastian tentang klasifikasi lesi. Ciri-ciri tumor filodes maligna adalah sebagai berikut: (2)

  • Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal
  • Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang, jantung, dan hati
  • Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera beberapa bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal
  • Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal
  • Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi
  • Kasarnya 30% pasien dengan tumor filodes maligna meninggal karena penyakit ini

RAS, JENIS KELAMIN DAN USIA

Predileksi tampaknya tidak ada untuk tumor filodes. (2)

Tumor filodes muncur hampir secara eksklusif pada wanita. Laporan kasus jarang telah dijelaskan pada pria. (2)

Tumor filodes dapat terjadi pada segala usia; namun usia pertengahan adalah dekade kelima kehidupan. (2)

Beberapa fibroadenoma juvenil pada remaja dapat terlihat seperti tumor filodes secara histologis; namun, mereka berperilaku jinak sama seperti fibroadenoma lainnya. (2)

GAMBARAN KLINIS

Haagensen melaporkan kira-kira satu tumor filodes untuk setiap 40 fibroadenoma. Distribusi usia luas, dari 10-90 pada seri Haagensen dari 84 pasien, namun dengan mayoritas antara 35 dan 55 tahun. Tumor bilateral sangat jarang, meskipun sebuah kasus luar biasa dari tiga buah tumor terpisah pada jaringan payudara ektopik aksila bilateral juga payudara normal telah dilaporkan. Tumor filodes jarang pada pasien dibawah usia 20 tahun, ketika muncul untuk memberikan reaksi terutama dengan cara jinak, tanpa memperhatikan corak histologis. Juga telah dijelaskan dalam kelenjar mirip mammae di vulva, payudara pria dan di prostat dan vesikula seminalis. (3)

Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran besar sebelum pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap dalam arti karsinoma besar. Hal ini disebabkan mereka khususnya tidak invasif; besarnya tumor dapat menempati sebagian besar payudara, atau seluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di kulit, namun masih memperlihatkan sejumlah mobilitas pada dinding dada. (3)

Anamnesa (2)

  • Pasien khususnya muncul dengan massa payudara keras, bergerak, berbatas jelas, tidak lunak
  • Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam beberapa minggu sebelum pasien mencari perhatian medis
  • Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-ulserasi kulit
  • Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe, kelelahan, dan nyeri tulang

Pemeriksaan fisik (2)

  • Disadari adanya massa payudara keras, bergerak, berbatas-jelas, tidak lunak
  • Secara ganjil, cystosarcoma phylloides cenderung melibatkan payudara kiri lebih sering dibandingkan payudara kanan
  • Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk memperlihatkan vena payudara yang mendasarinya
  • Temuan fisik (misal, adanya massa bergerak dengan batas jelas) mirip dengan yang ada pada fibroadenoma
  • Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih besar dan memperlihatkan pertumbuhan yang cepat
  • Temuan mamografi (misal, tampilan kepadatan bundar dengan batas halus) juga serupa dengan yang terdapat fibroadenoma
  • Tumor maligna rekuren terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal
  • Paru merupakan tempat metastase paling sering, diikuti oleh tulang, jantung dan hati
  • Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera beberapa bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal
  • Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal
  • Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi
  • Hitungan kasar 30% pasien dengan tumor filoides maligna meninggal karena penyakit ini

PERILAKU TUMOR

Sementara tumor filoides memperlihatkan kecenderungan jelas untuk berulang secara lokal jika dieksisi dengan batas dekat, metastasis lokal atau jauh adalah jarang. Faktanya, tumor-tumor tersebut dinilai sebagai jinak setelah studi histologis menyeluruh dapat diharapkan memiliki prognosis yang baik, khususnya jika pada awalnya diterapi dengan eksisi komplit. Tumor yang secara histologi maligna (sarkoma filoides) tidak dapat diprediksi perilakunya. Studi pusat-tunggal dari 32 kasus memberikan indikasi perilaku yang wajar. Tumor-tumor jinak tidak memperlihatkan rekurensi jika dieksisi komplit, namun setengahnya (6 dari 13) yang dieksisi tak-komplit mengalami rekurensi  lokal. Tidak terdapat rekurensi yang terlihat setelah eksisi komplit pada empat batasan dan empat tumor maligna, namun eksisi tak komplit tumor maligna mengarah pada penyakit dinding dada tak-terkontrol. (3)

Pada umumnya, rekurensi lokal tumor jinak tetap jinak, namun transformasi ke malignansi dapat terjadi dan ledakan malignansi telah dilaporkan setelah 15 episode rekurensi lokal jinak. (3)

Prognosis menyenangkan secara keseluruhan terlihat pada seri Haagensen, dimana hanya empat dari 84 pasien yang diketahui mengalami metastase. Sementara kita menemukan rekurensi lokal pada pasien, tak satupun yang mengalami metastase. Seri terbaru 66 kasus dari Mayo Clinic menegaskan bahwa yang paling berperilaku derajat-rendah, tumor non-metastasis, namun baik evaluasi histologis maupun analisis DNA dengan aliran sitometri memberikan penilaian perilaku yang dapat dipercaya pada tumor individual. (3)

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa digunakan untuk mendiagnosa cystosarcoma (2)

Studi Pencitraan

Meski mamografi dan ultrasonografi umumnya penting dalam diagnosis lesi payudara, namun keduanya sangat tidak dapat diandalkan dalam membedakan cystosarcoma phyllodes jinak dari bentuk kondisi ganas ataupun dari fibroadenoma. Dengan demikian, temuan pada studi pencitraan bukanlah diagnosis pasti dari cystosarcoma phyllodes. (2)

Prosedur (2)

  • FNA untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak memadai untuk diagnosis tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya, namun masih bisa terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan lesi dari sebuah fibroadenoma
  • Biopsi payudara eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides

Temuan histologis

Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat bervariasi dalam tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya, tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas fusiformis reguler dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik  dengan perubahan miksoid yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan peningkatan selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu diamati pada bentuk maligna cystosarcoma phylloides. Secara ultra-struktural, pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas, nukleolus dapat mengungkapkan nukleolonema yang bertautan kasar dan sisterna berlimpah dalam retikulum endoplasma. (2)

DIAGNOSA BANDING (2)

  • Angiosarcoma
  • Kanker payudara

PENATALAKSANAAN

Usia penting dalam manajemen lesi-lesi ini. Dibawah umur 20, semuanya harus diterapi dengan enukleasi, karena mereka hampir selalu berperilaku dalam sikap jinak. (3)

Sitologi aspirasi dapat memberi kesan diagnosis tumor filoides namun histologi yang lebih tepat pada biopsi jarum inti dibutuhkan sebelum merencanakan pengobatan. (3)

Situasinya kurang jelas pada pasien yang lebih tua. Beberapa dokter bedah memiliki pengalaman cukup untuk menjadi dogmatis mengenai manajemennya. Haagensen melaporkan satu dari seri terbesar, dan merekomendasikan eksisi lokal luas sebagai pendekatan primer pada penanganan tumor filoides jinak. Dia memiliki angka rekurensi lokal sebesar 28% diantara 43 pasien yang ditangani dengan eksisi lokal, dengan follow-up minimal 10 tahun. Namun hanya 3 dari rekurensi tersebut yang menuntut mastektomi sekunder, dan tak satupun yang meninggal akibat tumor ini. Hanya 1 dari 21 pasien yang diterapi dengan mastektomi (simpel atau radikal) mengalami rekurensi lokal; ini adalah sarkoma filoides yang dengan cepat menimbulkan metastasis lokal dan sistemik. Angka rekurensi lebih tinggi untuk tumor filoides jinak dibandingkan ganas telah dilaporkan dalam sejumlah seri, mencerminkan pendekatan bedah yang lebih sederhana untuk tumor-tumor yang diperkirakan kurang serius. (3)

Jelas bahwa eksisi tak-komplit merupakan penentu utama rekurensi pada lesi jinak dan menengah. Mengapa rekurensi tinggi dilaporkan dari kebanyakan seri sementara hal ini begitu baik diperlihatkan? Ada dua alasan utama: kegagalan untuk mengantisipasi kemungkinan tumor filoides dan kegagalan mendefinisikan tenik yang akan meyakinkan eksisi komplit. Yang pertama dapat dijumpai hanya dengan kecurigaan tingkat tinggi, dan penilaian rangkap tiga pada semua massa sebelum pembedahan. Khususnya penting untuk menghindari biopsi eksisi sebagai prosedur diagnostik karena hampir tidak mungkin mempengaruhi batas eksisi tegas dari rongga biopsi, dimana hal ini dilakukan sebagai prosedur primer sementara tumor masih in situ. Untuk alasan ini, diagnosis histologis harus dibuat dengan biopsi jarum-inti, atau setidaknya tidak ada prosedur lebih besar selain biopsi insisi. (3)

Eksisi makroskopik komplit, dengan usulan batas 1 cm, dapat dipastikan dengan teknik yang tepat. Dengan teknik eksisi biasa sementara menempatkan traksi pada massa, mudah untuk melakukan diseksi terlalu dekat ke tumor pada beberapa titik diseksi. Cara yang dapat dipercaya untuk menghindari hal ini adalah agar dokter bedah menempatkan jari-jari kiri pada massa, dan memotong diluar jari, dengan traksi hanya pada jaringan payudara sekitarnya. (3)

Untuk lesi kecil dimana diagnosis diusulkan oleh penilaian rangkap tiga atau tampilan makroskopik (lunak, coklat, tampilan berdaging), tumor harus dieksisi dengan batas 1-cm dari jaringan payudara normal. Jika histologinya jinak, hal ini merupakan penatalaksanaan yang cukup, dengan eksisi quadrantic (seperempat-lingkaran) untuk lesi menengah. Dimana diagnosis pertama kali dikenali pada pemeriksaan histologi dari spesimen biopsi eksisi, eksisi quadrantic jaringan parut direkomendasikan dengan maksud memastikan bersihan lokal yang memenuhi syarat. Untuk lesi besar dan lesi rekuren, pembersihan yang baik pasti melibatkan mastektomi mendekati-total dan kami lebih menyukai mastektomi sederhana, dengan rekonstruksi menengah yang seharusnya diharapkan pasien. Terdapat beberapa bukti meningkatnya insiden karsinoma payudara yang berhubungan, serentak atau selanjutnya, pada pasien dengan tumor filoides dan hal ini merupakan alasan tambahan untuk follow-up jangka panjang yang teliti terhadap pasien-pasien yang demikian. (3)

Terapi Bedah

Pada kebanyakan kasus cystosarcoma phylloides, melakukan eksisi luas normal, dengan lingkaran jaringan normal. Tidak terdapat aturan tentang besarnya batas. Namun, batas 2 cm untuk tumor kecil (< 5 cm) dan batas 5 cm untuk tumor besar (> 5 cm) telah dianjurkan. (2)

Lesi tidak seharusnya “dikupas keluar”, seperti yang mungkin dilakukan dengan fibroadenoma, atau angka rekurensi tanpa dapat diterima jadi meningkat. (2)

  • Jika tumor terhadap rasio payudara cukup tinggi untuk menghindarkan hasil kosmetik yang memuaskan dengan eksisi segmental, mastektomi total, dengan atau tanpa rekonstruksi, adalah sebuah alternatif.
  • Prosedur yang lebih radikal tidak secara umum dibenarkan.
  • Melakukan diseksi nodus limfatikus aksila hanya untuk nodus yang dicurigai secara klinis. Namun, sebenarnya semua nodus ini reaktif dan tidak mengandung sel-sel maligna.

KOMPLIKASI (2)

Seperti kebanyakan operasi payudara, komplikasi paska operasi dari penatalaksanaan bedah tumor filoides termasuk berikut ini:

  • Infeksi
  • Pembentukan seroma
  • Rekurensi lokal dan/atau jauh

PROGNOSIS (2)

  • Meskipun cystosarcoma phylloides dianggap sebagai tumor jinak secara klinis, kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada, khususnya dengan lesi yang memperlihatkan histologi maligna. Tumor setelah pengobatan awal dengan eksisi lokal luas, yang rekuren secara lokal idealnya diterapi dengan mastektomi total.
  • Penyakit metastase khususnya diamati pada paru, mediastinum dan tulang.
  • Sajian klinis beragam
    • Jika tumor jinak, prognosis jangka panjang baik sekali mengikuti eksisi lokal yang memadai
    • Jika tumor berulang recara lokal setelah eksisi, eksisi lokal berikutnya atau mastektomi total khususnya kuratif
About these ads

28 Comments »

  1. wah serem, tapi saya denger-denger tumor ini bisa nyerang pria juga ya?

    Comment by sauskecap — March 3, 2010 @ 7:47 pm | Reply

    • bisa mbak, tapi paling sering ya wanita :)

      Comment by ningrum — March 4, 2010 @ 9:13 am | Reply

  2. Saya pernah baca kalau sarcoma disebabkan oleh RSV..

    Comment by ardianzzz — March 4, 2010 @ 11:42 am | Reply

    • oh ya? sarcoma apa? apakah sarcoma yang kita bahas diatas? maaf, saya belum pernah dengar :)

      Comment by ningrum — March 4, 2010 @ 11:51 am | Reply

  3. Selamat siang Ning, ud makan? istirahat dulu bikin papernya..

    Comment by nakjaDimande — March 4, 2010 @ 12:54 pm | Reply

    • pagi Bundo :D (baru dibalas pagi-pagi)
      hehe kemaren ning kebetulan shaum :D jadi ndak makan siang ;)
      makasih banyak-banyak untuk perhatian Bundo cay ;) so sweet :D

      Comment by ningrum — March 5, 2010 @ 7:01 am | Reply

  4. aku pikir nama pengarang buku, ternyata jenis penyakit penyebab kanker payudara…

    Comment by Irawan — March 4, 2010 @ 8:50 pm | Reply

    • hehehe mirip nama orang yah?? :D
      iya ini salah satu penyakit tumor di payudara :)

      Comment by ningrum — March 5, 2010 @ 7:08 am | Reply

  5. mbak dokter, ada bingkisan untukmu didapurku cekidot ya.. http://frommylittlekitchen.wordpress.com/2010/03/09/tenkyu-mbak-monda/

    Comment by Tanti — March 9, 2010 @ 8:57 am | Reply

    • alhamdulillah… makasih mbak tanti.. nanti saya jemput kesana :D

      Comment by ningrum — March 10, 2010 @ 5:43 pm | Reply

  6. nauuzubilah..
    serem ju9a yah..

    Comment by wi3nd — March 9, 2010 @ 12:42 pm | Reply

    • serem.. ini masih not including gambar2nya lho wi3nd.. sengaja ndak dimasukin, soalnya sereeem

      Comment by ningrum — March 10, 2010 @ 5:47 pm | Reply

  7. Assalamu`alaykum, mampir nih kak… siiippp, ry lagi di bedah, jd artikelnya di copy yach ^^ thanks alot kak :);) :D

    Comment by Ry Shafa — March 9, 2010 @ 3:51 pm | Reply

    • wa’alaykumussalam ry.. wah, lagi di bedah.. sukses yah.. silahkan dicopy :D

      Comment by ningrum — March 10, 2010 @ 5:47 pm | Reply

  8. Sy suka artikelnya buat nambah knowledge baru..! Teruskan berkarya…

    Comment by Masanto — August 27, 2010 @ 10:57 pm | Reply

    • ya, terima kasih :)

      Comment by ningrum — September 1, 2010 @ 7:20 pm | Reply

  9. asskum.. mau tanya daftar pustaka dari artikel Cystosarcoma Phyllodes.. kog ada nomor2nya d sebelah tulisannya..jd pasti ada sumber bukunya.. tolong dikirim k alamat email saya.. trima kasih..

    Comment by nha_nha — October 18, 2010 @ 7:39 pm | Reply

    • w/slm.. insya Allah..

      Comment by ningrum — October 21, 2010 @ 4:55 am | Reply

  10. sy suka bgt sma artikelnx,,truskan berkarya yah……….

    Comment by anil — January 11, 2011 @ 7:54 am | Reply

    • alhamdulillah… insya Allah saya akan terus berkarya…

      Comment by ningrum — January 23, 2011 @ 6:05 pm | Reply

  11. Trimakasih infonya… Apakah ada supporting groupnya di Indonesia/ Jakarta/Bandung??
    Nuhun

    Comment by lit — April 5, 2011 @ 3:13 pm | Reply

    • kembali kasih…
      wah saya ndak tau mbak lit… lha wong domisili saya di Medan :D

      Comment by ningrum — August 13, 2011 @ 4:50 pm | Reply

  12. Asskum,, mbak, saya blh tahu daftar pustakanya?? trims..
    infony sangat membantu untuk menambah pengetahuan saya…

    Comment by SS — September 13, 2011 @ 8:34 pm | Reply

  13. mbak boleh minta daftar pustakanya ??

    Comment by mira — February 15, 2012 @ 3:33 pm | Reply

  14. Asskum, cara apa agar benign phyllodes tumor mammae bilateral tidak tumbuh lagi ?

    Comment by Ny.Riva — April 5, 2012 @ 3:46 pm | Reply

  15. Saya msh bingung perbedaan sarcoma phyloides dg Ca mamma?
    Makasi..^^

    Comment by ekasarimeynarks — February 15, 2013 @ 2:34 pm | Reply

  16. min…maaf boleh tw dapus yg di sitasi g?? o,O mksh sblmnya..

    Comment by Fenni Permatasari — April 10, 2013 @ 11:21 pm | Reply

  17. Ada klasifikasi ga ya buat tumor ini?

    Comment by Reza — January 6, 2014 @ 8:55 am | Reply


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

The Rubric Theme. Blog at WordPress.com.

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 38 other followers

%d bloggers like this: