Glaukoma Neovaskuler

PENDAHULUAN

          Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat penyakit mata lain (glaukoma primer). Glaukoma sudut terbuka primer, bentuk tersering, menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral progresif asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapangan pandang yang ekstensif.¹

          Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma adalah gangguan aliran keluar humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup). Pengobatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular dan, apabila mungkin, memperbaiki patogenesis yang mendasarinya. Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan efektivitasnya dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraokular (tonometri), inspeksi diskus optikus, dan pengukuran lapangan pandang secara teratur.¹

Glaukoma neovaskular diklasifikasikan sebagai glaukoma sekunder. Pertama kali didokumentasikan pada tahun 1871, secara historis telah dikenal sebagai glaukoma hemoragik, galukoma trombotik, glaukoma kongestif, glaukoma rubeotik, dan glaukoma diabetik hemoragik. Sejumlah penyakit mata sekunder dan sistemik penyebab glaukoma neovaskular memiliki satu dasar umum yaitu iskemia atau hipoksia retina dan diikuti pelepasan faktor angiogenesis. Faktor angiogenesis ini menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru dari struktur vaskuler yang sudah ada. Hal ini dapat menyebabkan glaukoma baik melalui mekanisme ‘sudut tertutup sekunder’ maupun ‘sudut terbuka sekunder’. Angiogenesis ini disempurnakan melalui pertumbuhan membran fibrovaskuler di sekitar jalinan trabekula pada sudut camera oculi anterior yang menyebabkan obstruksi ataupun synechia anterior perifer.²

          Glaukoma neovaskular merupakan glaukoma yang berpotensi merusak, dimana dengan diagnosa yang terlambat dan manajemen yang buruk dapat menyebabkan hilangnya penglihatan total. Diagnosis dini penyakit sangat penting sekali diikuti dengan pengobatan yang cepat dan segera. Dalam penangan glaukoma neovaskular, penting untuk menangani kedua penyebab, peningkatan tekanan intraokular (TIO) dan penyakit yang menyertainya.²

 GLAUKOMA

1. DEFINISI GLAUKOMA

Istilah glaukoma mengarah kepada sekelompok penyakit yang secara umum memiliki ciri neuropati optikus yang dihubungkan dengan hilangnya lapangan pandang akibat satu dari faktor resiko utama berupa peningkatan tekanan intraokular (TIO). Tekanan intraokular normal yang dapat diterima secara umum dalam populasi berkisar antara 10 – 22 mmHg. Tiga faktor yang menentukan tekanan intraokular :

1.  
   1. Jumlah produksi humor akueus oleh corpus siliaris
   2. Resistensi aliran keluar akueus melewati sistem kanal Schlemm-jalinan trabekula
   3. Tingkat tekanan vena episklera

Pada kebanyakan kasus peningkatan tekanan intraokular disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran keluar humor akueus.³

Beberapa faktor resiko, kebanyakan tidak diketahui, meningkatkan kemungkinan perkembangan glaukoma. Faktor-faktor tersebut termasuk usia lanjut, latar belakang ras dan adanya sejarah keluarga, diketahui berhubungan dengan peningkatan resiko untuk perkembangan glaukoma disamping peningkatan tekanan intraokular.³

Pada kebanyakan individu, perubahan nervus optikus dan lapangan pandang yang terdapat pada glaukoma dipengaruhi oleh tingkat tekanan intraokular dan resistensi akson nervus optikus yang memaksa kerusakan. Walaupun perubahan progresif pada lapangan pandang dan nervus optikus selalu dihubungkan dengan peningkatan tekanan intraokular, dalam kasus glaukoma tensi-normal tekanan intraokular tetap dalam tingkat normal. Pada kebanyakan kasus glaukoma, tekanan intraokular terlalu tinggi bagi akson nervus optikus untuk dapat berfungsi, dan menurunkan tekanan intraokular akan menstabilkan kerusakan. Bagaimanapun, dalam kasus yang melibatkan mekanisme patofisiologis lain, kerusakan progresif dari nervus optikus dapat berlanjut meskipun tekanan intraokular diturunkan.^3,4,5

Istilah primer dan sekunder sangat membantu dalam definisi terkini glaukoma, dan masih digunakan secara luas. Menurut definisi, glaukoma primer tidak dihubungkan dengan kelainan mata ataupun sistemik yang diketahui menyebabkan peningkatan resistensi aliran keluar akueus. Glaukoma primer biasanya mengenai kedua mata dan mungkin diturunkan. Sebaliknya, glaukoma sekunder dihubungkan dengan gangguan mata ataupun sistemik, yang bertanggungjawab atas penurunan aliran keluar akueus. Penyakit-penyakit yang menyebabkan glaukoma sekunder biasanya unilateral dan kemunculan familial sangat jarang.^3,4,5

 

1. AQUOUS HUMOUR

Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueus dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata.¹

          Komposisi

Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior (0,25 ml) dan posterior mata (0,06 ml) dari bola mata. Humor akueus dibentuk dari plasma didalam jalinan kapiler prosesus siliaris. Tekanan osmotiknya sedikit lebih tinggi daripada plasma. Komposisinya serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi; dan protein, urea dan glukosa yang lebih rendah. Unsur pokok dari humor akueus normal adalah air (99,9%), protein (0,04%) dan lainnya dalam milimol/kg adalah Na⁺ (144), K⁺ (4,5), Cl^– (110), glukosa (6,0), asam laktat (7,4), asam amino (0,5) dan inositol (0,1). Normal produksi rata-rata adalah 2,3 µl/menit.^1,6

          Pembentukan Humor Akueus

Pembentukan humor akueus tidak sepenuhnya dimengerti, akan tetapi melibatkan kombinasi beberapa proses :

• Transpor aktif (sekresi)

Transpor aktif menggunakan energi untuk memindahkan substansi melawan gradien elektrokimia dan tidak bergantung pada tekanan. Ciri-ciri tepatnya ion atau ion-ion yang ditranspor tidak diketahui, akan tetapi sodium, klorida, potasium, asam askorbat, asam amino dan bikarbonat ikut terlibat. Transpor aktif diperhitungkan untuk sebagian besar produksi akueus dan melibatkan, setidaknya sebagian, aktivitas enzim carbonic anhydrase II dan Na⁺K⁺ pump diaktivasi ATPase.^3,6

• Ultrafiltrasi

Ultrafiltasi berkenaan dengan pergerakan yang bergantung pada tekanan sepanjang gradien tekanan. Pada prosesus siliaris, tekanan hidrostatik dibedakan antara tekanan kapiler dan tekanan intraokular yang menyokong pergerakan cairan kedalam mata, sedangkan gradien onkotik diantara keduanya menghambat pergerakan cairan. Hubungan antara sekresi dan ultrafiltrasi tidak diketahui.^3,6

• Difusi sederhana

Difusi adalah pergerakan masif ion-ion melewati membran yang berhubungan dengan pengisian. Sodium sangat bertanggungjawab untuk pergerakan cairan kedalam camera oculi posterior.^3,6

          Supresi Pembentukan Akueus

Mekanisme aksi dari beberapa kelas obat-obatan yang menekan pembentukan akueus – penghambat karbonik anhidrase, β-adrenergik antagonis (β-bloker) dan α2-agonis – tidak sepenuhnya dipahami. Peranan enzim karbonik anhidrase sangat diperdebatkan. Fakta memberi kesan bahwa ion bikarbonat secara aktif disekresi didalam mata; jadi fungsi enzim tersebut mungkin untuk menyediakan ion ini. Karbonik anhidrase mungkin juga menyediakan ion bikarbonat ataupun ion hidrogen untuk sistem penyangga intrasel.³

Fakta terkini mengindikasikan bahwa β₂-reseptor merupakan reseptor adrenergik yang paling lazim berada dalam epitel silier. Namun arti dari temuan ini tidak jelas, tapi antagonis β-adrenergik dapat mempengaruh transpor aktif dengan menyebabkan penurunan baik efisiensi pompa Na⁺K⁺ maupun jumlah kedudukan pompa.³

          Aliran humor akueus

Fasilitas aliran keluar menurun karena usia dan dipengaruhi oleh faktor operasi, trauma, medikasi dan endokrin.

          Aliran Trabekula

Kebanyakan humor akueus keluar dari mata melalui jalan jalinan trabekula-kanal Schlemm-sistem vena. Jalinan trabekula dapat dibagi kedalam tiga bagian :

–         Uveal

–         Korneoskleral

–         Jukstakanalikular

Tahanan utama aliran keluar terdapat pada jaringan jukstakanalikular.^3,6

Fungsi jalinan trabekula adalah sebagai katup satu jalan yang membolehkan akueus meninggalkan mata melalui aliran terbesar pada arah lain yang tidak bergantung pada energi. Akueus bergerak melewati dan diantara sel endotelial yang membatasi dinding dalam kanal Schlemm. Sekali berada dalam kanal Schlemm, akueus memasuki pleksus vena episklera melalui kumpulan kanal sklera.^3,6

          Aliran Uveoskleral

Pada mata normal setiap aliran non-trabekular disebut dengan aliran uveoskleral. Mekanisme yang beragam terlibat, didahului lewatnya akueus dari camera oculi anterior kedalam otot muskularis dan kemudian kedalam ruang suprasiliar dan suprakoroid. Cairan kemudian keluar dari mata melalui sklera yang utuh ataupun sepanjang nervus dan pembuluh darah yang memasukinya. Aliran uveoskleral tidak bergantung pada tekanan. Aliran uveoskleral ditingkatkan oleh agen sikloplegik, adrenergik, dan prostaglandin dan beberapa bentuk pembedahan (misal siklodialisis) dan diturunkan oleh miotikum.^3,6

          Tekanan Vena Episklera

Tekanan vena episklera relatif stabil, kecuali ketika ada perubahan pada posisi tubuh dan penyakit tertentu berupa hambatan aliran balik vena ke jantung ataupun perpindahan darah dari sistem arteri ke sistem vena orbita, kepala dan leher. Nilai rentang biasanya antara 8 – 12 mmHg. Tekanan pada vena episklera dapat diukur dengan alat khusus. Pada kondisi akut peningkatan tekanan intraokular rata-rata 1 mmHg untuk setiap peningkatan 1 mmHg dalam tekanan vena episklera. Peningkatan kronik pada tekanan vena episklera mungkin diikuti dengan perubahan tekanan intraokular yang lebih besar, lebih kecil ataupun sama.^3,6

          Tekanan Intraokular

Kumpulan data dari studi epidemiologi besar menunjukkan bahwa angka rata-rata tekanan intraokular berkisar 16 mmHg, dengan standar deviasi 3 mmHg. Dulu, nilai 21 mmHg telah digunakan untuk memisahkan tekanan normal dan abnormal dan untuk menentukan pasien mana yang membutuhkan terapi hipotensif okular. Pembagian ini secara garis besar didasarkan pada asumsi keliru bahwa kerusakan glaukomatus secara khusus disebabkan oleh tekanan yang lebih tinggi dari normal, dan bahwa tekanan normal tidak menyebabkan kerusakan.³

Kesepakatan umum telah dicapai bahwa untuk keseluruhan populasi, tidak terdapat batasan jelas antara tekanan intraokular yang aman dan yang tidak aman; beberapa mata mengalami kerusakan pada tekanan intraokular 18 mmHg ataupun kurang dari itu, ketika mata yang lain dapat mentolerir tekanan intraokular pada angka 30 mmHg. Bagaimanapun, tekanan intraokular masih dianggap sebagai faktor resiko yang paling penting untuk perkembangan kerusakan glaukomatus. Walaupun faktor resiko lain mempengaruhi kerentanan individu untuk kerusakan glaukomatus, tekanan intraokular merupakan satu-satunya yang dapat diubah saat ini.³

          Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan intraokular (TIO)

Variasi tekanan intraokular dengan sejumlah faktor termasuk berikut ini :

–         Waktu siang

–         Detak jantung

–         Pernafasan

–         Latihan

–         Intake cairan

–         Medikasi sistemik

–         Obat-obatan topikal

Konsumsi alkohol menghasilkan penurunan tekanan intraokular yang bersifat sementara. Kafein dapat menyebabkan peningkatan kecil sementara pada tekanan intraokular. Tekanan intraokular akan lebih tinggi ketika pasien berbaring daripada berdiri. Beberapa orang mengalami peningkatan tekanan intraokular berlebihan ketika mereka dalam posisi berbaring dan kecenderungan ini mungkin penting dalam patogenesis beberapa bentuk glaukoma. Tekanan intraokular biasanya meninggi seiring usia dan dipengaruhi oleh genetik. Biasanya ada kecenderungan peninggian tekanan intraokular pada pagi hari dan terjadi penurunan pada sore hari; hal ini telah dihubungkan dengan variasi diurnal pada tingkat kortisol plasma.^3,4,6

1. KLASIFIKASI GLAUKOMA^1,7

Klasifikasi glaukoma berdasarkan etiologi sebagai berikut:

1. Glaukoma primer
   1. Glaukoma sudut terbuka
      1. Glaukoma sudut terbuka primer (glaukoma sudut terbuka kronik, glaukoma sederhana kronik)
      2. Glaukoma tekanan normal (glaukoma tekanan rendah)
      3. Glaukoma sudut tertutup
         1. Akut
         2. Subakut
         3. Kronik
         4. Iris plateu
         5. Glaukoma kongenital
            1. Glaukoma kongenital primer
            2. Glaukoma yang berkaitan dengan kelainan perkembangan mata lain
               1. Sindrom pembelahan kamera anterior

–         Sindrom Axenfeld

–         Sindrom Rieger

–         Anomali Peter

1. Aniridia
2. Glaukoma yang berkaitan dengan kelainan perkembangan ekstraokuler
   1. Sindrom Sturge-Weber
   2. Sindrom Marfan
   3. Neurofibromatosis
   4. Sindrom Lowe
   5. Rubela kongenital
   6. Glaukoma sekunder
      1. Glaukoma pigmentasi
      2. Sindrom eksfoliasi
      3. Akibat kelainan lensa (fakogenik)
         1. Dislokasi
         2. Intumesensi
         3. Fakolitik
         4. Akibat kelainan traktus uvea
            1. Uveitis
            2. Sinekia posterior (seklusio pupilae)
            3. Tumor
            4. Sindrom Iridokorneo endotel (ICE)
            5. Trauma
               1. Hifema
               2. Kontusio/resesi sudut
               3. Sinekia anterior perifer
            6. Pascaoperasi
               1. Glaukoma sumbatan siliaris (glaukoma maligna)
               2. Sinekia anterior perifer
               3. Pertumbuhan epitel ke bawah
               4. Pascabedah tandur kornea
               5. Pascabedah pelepasan retina
            7. Glaukoma neovaskuler
               1. Diabetes melitus
               2. Sumbatan vena retina sentralis
               3. Tumor intraokuler
            8. Peningkatan tekanan episklera
               1. Fistula karotis-kavernosa
               2. Sindrom Sturge-Weber
            9. Akibat Steroid
         5. Glaukoma absolut : hasil akhir semua glaukoma yang tidak terkontrol adalah mata yang keras, tidak dapat melihat dan sering nyeri.

 

GLAUKOMA NEOVASKULER

          Diklasifikasikan sebagai bagian dari glaukoma sekunder. Peningkatan tekanan intraokular yang terjadi sebagai salah satu manifestasi penyakit mata lain disebut glaukoma sekunder. Golongan penyakit ini sulit diklasifikasikan secara memuaskan. Gambaran klinis terdiri dari penyakit primer dan efek yang menyertainya, yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Terapi berupa pengontrolan tekanan intraokular dengan cara-cara medis maupun bedah, tetapi juga mengatasi penyakit yang mendasari apabila mungkin.^1,6,7

          Glaukoma neovaskular disebabkan oleh membran fibrovaskular yang terbentuk pada permukaan iris dan sudut kamera anterior. Awalnya membran hanya menutupi struktur sudut kamera anterior, tapi kemudian membran ini mengkerut membentuk synechia anterior perifer. Glaukoma neovaskular kalaupun pernah muncul sebagai kondisi primer jarang sekali, akan tetapi selalu dihubungkan dengan abnormalitas lain, kebanyakan dengan beberapa bentuk iskemia okular. Beragam istilah yang lain telah digunakan untuk menjelaskan kondisi ini, termasuk glaukoma trombotik, glaukoma hemoragik, glaukoma hemoragik diabetik, glaukoma kongestif, dan glaukoma rubeotik. Istilah glaukoma neovaskular digunakan disini karena mencakup semua glaukoma yang disebabkan oleh ataupun dihubungkan kepada membran fibrovaskular pada iris dan atau sudut kamera anterior. Penting untuk memisahkan istilah glaukoma neovaskular dan iridis rubeosis. Iridis rubiosis mengacu pada pembuluh-pembuluh darah baru pada permukaan iris tanpa memperhatikan keadaan sudut atau munculnya glaukoma.⁹

          Glaukoma neovaskular merupakan sebuah akibat yang berpotensi merusak dari penyakit serius yang mendasari baik sistemik maupun okuler. Penyakit mata yang bertanggung jawab untuk neovaskularisasi iris atau neovaskularisasi sudut yang pada akhirnya menjadi glaukoma neovaskular hampir selalu berupa iskemia alami. Faktor angiogenesis tersebar, termasuk faktor pertumbuhan endotel vaskuler, telah terdeteksi pada retina dan vitreus manusia dan hewan di bawah kondisi hipoksia, mengakibatkan pertumbuhan pembuluh darah baru. Secara klinis tiga kondisi umum yang bertanggung jawab untuk pembentukan glaukoma neovaskular adalah retinopati diabetik, oklusi vena retina sentral dan penyakit obstruksi arteri karotis.¹⁰

          Bagian anterior neovaskularisasi termasuk iris, sudut kamera anterior ataupun keduanya diikuti oleh pembentukan membran fibrovaskular yang terlihat secara histologis. Membran ini awalnya menghambat aliran akueus melewati jalinan trabekular dan menyebabkan glaukoma sudut terbuka. Bagaimanapun, seiring perjalanan penyakit, pembentukan miofibroblas dari pengerutan membran fibrovaskuler menyebabkan uvea ektropion, sinekia anterior perifer dan pada akhirnya penutupan sudut sinekia total. Stadium ini tidak dapat dikembalikan oleh PRP. Glaukoma sekunder yang dihasilkan selalu sukar disembuhkan dengan manajemen farmakologis dan membutuhkan intervensi bedah.¹⁰

1. HISTOPATOLOGI

Pemeriksaan histopatologis mata dengan glaukoma neovaskular tanpa menghiraukan etiologinya, mengungkapkan bahwa pembuluh-pembuluh darah baru timbul dari bantalan mikrovaskuler (kapiler/venula) pada iris dan korpus siliar. Pembuluh darah baru muncul pertama kali sebagai kuncup endotel dari kapiler-kapiler sirkulasi arteri kecil; kuncup-kuncup baru yang lain kemudian dapat muncul dari pembuluh-pembuluh darah mana saja di sekitar iris. Seiring waktu membran fibrosa yang tak terlihat secara klinis terbentuk di sepanjang pembuluh darah.

Meskipun penyakit yang mendasarinya beragam, gambaran klinis dan temuan histopatologis dari glaukoma neovaskular tidak begitu berbeda. Bagaimanapun mungkin terdapat beragam variasi pada keakutan onset dan angka progresi, tergantung kondisi yang mendasarinya. Sebagai contoh, glaukoma neovaskular yang dihubungkan dengan oklusi vena retina sentral berkembang lebih cepat dibanding yang berhubungan dengan diabetes mellitus.⁹

1. PATOFISIOLOGI

Teori yang paling diterima secara umum pada patogenesis glaukoma neovaskular adalah iskemia retina yang membebaskan faktor angiogenesis yang terus menyebar dan menyebabkan pembentukan pembuluh-pembuluh darah baru pada iris dan sudut kamera anterior. Iskemia ataupun oklusi kapiler tampak sebagai kejadian awal pada proses ini, yang terlihat mirip dengan produksi faktor angiogenesis oleh tumor padat. Faktor angiogenesis dihasilkan oleh jaringan retina yang hipoksik secara in vitro. Faktor angiogenesis telah ditemukan pada retina dan humor akueus pasien dengan glaukoma neovaskular. Pada percobaan laboratorium faktor-faktor ini mampu menstimulasi proliferasi endotel kapiler, neovaskularisasi kornea dan neovaskularisasi retina. Pada akhirnya faktor vasoproliferatif telah ditemukan dalam jumlah yang meningkat pada mata dengan glaukoma neovaskular baik pada pasien maupun hewan model. Sejumlah substansi telah dikemukakan sebagai faktor angiogenesis. Substansi yang memiliki aktivitas angiogenesis termasuk fibroblast growth factor, vascular endothelial growth factor (VEGF), angiogenin, platelet-derivead endothelial cell growth factor, transforming growth factor-α, transforming growth factor-β, and tumor necrosis factor-α. VEGF terlihat sebagai kandidat utama jika hanya faktor tunggal yang dicari. VEGF ditemukan dalam konsentrasi 40-100 kali normal dalam humor akueus pasien dengan glaukoma neovaskular. Akhir-akhir ini Tolentino dkk menunjukkan bahwa injeksi VEGF intravitreal dapat menghasilkan neovaskularisasi iris dan glaukoma neovaskular pada primata. Bagaimanapun antibodi VEGF tidak dapat memisahkan potensi angiogenesis vitreus secara kompleks dari pasien dengan neovaskularisasi aktif. Karenanya, angiogenesis lebih seperti sebuah proses kaskade inflamasi atau pembekuan yang melibatkan beberapa agen familial termasuk polipeptida, amino, lipid, dan komponen berat molekul rendah lainnya. Faktor anti angiogenesis juga telah berhasil diisolasi.⁹

Teori di atas menjelaskan banyaknya observasi tentang glaukoma neovaskular:

1. Substansi yang dapat menyebar dari retina memasuki kamera anterior pada pupil dan mempunyai konsentrasi tinggi di dekat tempat ini. Hal ini menjelaskan kemunculan awal dari iridis rubeosis pada batas pupil.⁹
   1. Teori ini juga menjelaskan mengapa iridis rubeosis dan glaukoma neovaskular lebih sering muncul setelah ekstraksi katarak dan vitrektomi. Lensa dan vitreus dapat bertindak sebagai sawar mekanis untuk difusi substansi angiogenesis. Lebih lanjut, humor vitreus dapat berisi penghambat angiogenesis endogen. Sebagai tambahan lensa dan vitreus dapat mengurangi iskemia retina dengan mencegah oksigen terbebas dari segmen posterior ke anterior. Akhirnya, vitrektomi dan pembedahan katarak menyebabkan peradangan, yang ke depannya dapat merangsang neovaskularisasi.⁹
   2. Teori ini menjelaskan kemanjuran PRP atau krioablasi retina pada glaukoma neovaskular. Pengobatan-pengobatan ini menghancurkan retina yang iskemik oleh faktor angiogenesis. Aiello dkk telah menemukan tanda penurunan pada VEGF dalam vitreus pasien setelah PRP. Pengobatan ini juga membebaskan faktor penghambat yang menetralkan rangsangan vaopolifertatif.⁹
   3. c.     PENILAIAN KLINIS

Tonometri

          Tonometri adalah prosedur yang mudah dan tanpa rasa sakit untuk mengukur tekanan intraokular, setelah menganestesi mata dengan obat tetes. Merupakan pemeriksaan yang biasa digunakan pada glaukoma. Hasil sekali pembacaan tidak menyingkirkan kemungkinan glaukoma. Pada glaukoma sudut terbuka primer, banyak pasien akan memperlihatkan tekanan intraokular yang normal saat pertama kali diperiksa. Sebaliknya, peningkatan tekanan intraokular semata-mata tidak selalu berarti bahwa pasien mengidap glaukoma sudut terbuka primer, karena untuk menegakkan diagnosis diperlukan bukti-bukti lain berupa adanya diskus optikus glaukomatosa atau kelainan lapangan pandang. Apabila tekanan intraokular terus meninggi sementara diskus optikus dan lapangan pandang normal (hipertensi okular), pasien dapat diobservasi secara berkala sebagai tersangka glaukoma.^1,4,5,7,8

Gonioskopi

Untuk membedakan antara glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup dapat menggunakan sebuah teknik yang disebut gonioskopi dimana sebuah lensa khusus ditempatkan di mata untuk memeriksa sudut drainase (sudut kamera anterior). Sudut kamera anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer dan iris, yang diantaranya terdapat jalinan trabekula. Konfigurasi sudut ini – yakni apakah lebar (terbuka), sempit atau tertutup – menimbulkan dampak penting pada aliran keluar humor akueus. Mata miopia memiliki sudut kamera anterior yang lebar dan mata hipermetropia memiliki sudut yang relatif sempit.^1,4,5,7,8

Penilaian Diskus Optikus

          Diskus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya (depresi sentral) – cawan/cekungan fisiologik – yang ukurannya bervariasi bergantung pada jumlah relatif serat yang menyusun saraf optikus terhadap ukuran lubang sklera yang harus dilewati oleh serat-serat tersebut. Pada mata hipermetropik, lubang sklera kecil sehingga cekungan optik juga kecil; pada mata miopik hal yang sebaliknya terjadi. Atrofi optikus akibat glaukoma menimbulkan kelainan-kelainan diskus khas yang terdeteksi sebagai pembesaran cekungan diskus optikus disertai pemucatan diskus di daerah cekungan (cupping patologis). Penilaian klinis diskus optikus dapat dilakukan dengan oftalmoskopi langsung atau dengan pemeriksaan menggunakan lensa 70 dioptri, lensa Hruby, atau lensa kontak kornea khusus yang memberikan gambaran tiga dimensi. Lempeng dinilai dengan memperkirakan rasio vertikal mangkuk terhadap lempeng sebagai suatu keseluruhan (rasio mangkuk terhadap lempeng, cup to disc ratio). Pada mata normal, rasio ini biasanya tidak lebih besar dari 0,4.^1,7,8

Pemeriksaan Lapangan Pandang

          Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis dan tindak lanjut glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit saraf optikus; tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat progresivitasnya, dan hubungannya dengan kelainan-kelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini.^1,4,5,7,8

          Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30° lapangan padang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah layar singgung, perimeter Goldmann, Friedmann field analyzer, dan perimeter otomatis.^1,4,5,7,8

1. GEJALA KLINIS^2,3,9

Gambaran klinis khas glaukoma neovaskular tidak menghiraukan penyebab yang mendasarinya. Gambaran klinis khas glaukoma neovaskular dapat dibagi ke dalam dua stadium berikut: sadium awal dan stadium lanjut. Stadium-stadium ini umumnya mengikuti progresivitas satu sama lain, dan stadium awal dibagi lagi menjadi iridis rubeosis dan glaukoma sudut terbuka sekunder.

1.  
   • Stadium awal (Iridis Rubeosis)

• Tekanan intra okular normal.
• Munculnya lempeng kapiler yang berdilatasi kecil neovaskular pada batas pupil.
• Pembesaran tinggi pada slit lamp (untuk melihat temuan awal glaukoma neovaskular).
• Neovaskularisasi iris (ireguler, pembuluh darah non-radial tidak pada stroma iris).
• Neovaskularisasi kamera anterior dapat muncul dengan atau tanpa neovaskularisasi iris.
• Gonioskopi pada semua mata yang beresiko tinggi untuk mendapat glaukoma neovaskular bahkan tanpa keterlibatan pupil dan iris.
• Reaksi cahaya yang buruk
• Ektropion uvea
• Peningkatan tekanan intraokular
• Neovaskularisasi iris diikuti oleh neovaskularisasi sudut
• Proliferasi jaringan neovaskular melewati sudut
• Membran fibrovaskular (berkembang melingkar melewati sudut, menghambat jalinan trabekular)
• Nyeri hebat yang akut, sakit kepala, mual dan atau muntah
• Fotofobia
• Berkurangnya ketajaman penglihatan (menghitung jari atau lambaian tangan)
• Peningkatan tekanan intraokular
• Injeksi konjungtiva
• Edema kornea
• Hifema positif atau negatif
• Flare akueus
• Sinekia sudut tertutup
• Rubeosis berat
• Pupil dilatasi tengah, terfiksasi, menyimpang dan ektropion uvea
• Neovaskularisasi dan atau perdarahan retina
• Pencekungan nervus optikus (mungkin)
• Sindroma iskemik okular muncul pada lebih dari 90% pasien dengan stenosis arteri karotis, akan tetapi dapat juga timbul sebagai akibat dari penyakit lengkung aorta (misal sifilis, arteritis Takayasu, aneurisma terpotong), dalam kasus yang presentasinya mungkin bilateral
• Gejala-gejalanya termasuk nyeri tumpul periokuler/periorbita yang dapat jadi sekunder pada iskemia dan atau glaukoma neovaskular
• Tanda-tanda yang berikut :
  • Visus dapat bervariasi dari 20/20 menjadi tidak ada persepsi sinar sama sekali
  • Perdarahan intraretinal midperifer
  • Tekanan intraokular dapat meningkat sebagai akibat dari glaukoma neovaskular, menurun sebagai akibat dari hipoperfusi korpus siliaris, ataupun normal sebagai hasil dari proses keduanya.
  • Tanda-tanda lain termasuk dekompensasi kornea, iritis, atrofi iris, katarak dan pulsasi spontan arteri retina sentral
  • Angiogram intravena dengan florosens akan memperlihatkan pemanjangan waktu pengisian koroid dan peningkatan waktu lintas arteriovena.^2,3,9

1.  
   • Stadium awal (Glaukoma Sudut Terbuka Sekunder)

1.  
   • Stadium lanjut: Pada stadium ini glaukoma sudut sekunder ditandai oleh beberapa hal berikut:

1.  
   • Sindroma iskemik okular

1. DIAGNOSIS

Glaukoma neovaskular dihubungkan dengan sejumlah besar kondisi dan penyakit. Seperti yang disebutkan diatas kebanyakan dari kondisi-kondisi ini memiliki beberapa hubungan dengan iskemia okuler atau iskemia retina ataupun berhubungan dengan peradangan kronik. Pada kebayakan survei besar akhir-akhir ini, diabetes mellitus telah dihubungkan dengan ¹∕₃ kasus glaukoma neovaskular, ¹∕₃ kasus oklusi vena retina sentral, dan kondisi yang beragam pada sisa ¹∕₃ nya lagi – dengan penyakit oklusi karotis yang terbanyak pada kelompok terakhir. Elemen kunci dalam menangani pasien dengan glaukoma neovaskular adalah mengetahui penyakit dasar yang bertanggungjawab untuk kondisi ini dan melakukan pemeriksaan klinis.^9,10

Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus adalah satu diantara penyebab terbanyak glaukoma neovaskular dilaporkan pada kira-kira ¹∕₃ kasus. Glaukoma neovaskular biasanya terdapat pada mata dengan retinopati diabetik proliperatif, namun bisa juga terdapat pada mata dengan retinopati non-proliperatif. Prevalensi glaukoma neovaskular dihubungkan pada lamanya diabetes dan dapat juga dipengaruhi oleh munculnya penyakit vaskuler lain seperti hipertensi. Adalah biasa glaukoma neovaskular muncul dalam 6 bulan paska vitrektomi pada pasien diabetes, khususnya pada mata afakia, pada mata dengan retinopati proliperatif, dan pada mata dengan iridis rubeosis preeksis. Terdapat bukti bahwa glaukoma neovaskular diabetik jarang muncul setelah ekstraksi katarak ektra kapsuler dibanding setelah ekstraksi katrak intra kapsuler. Seperti yang tercatat sebelumnya lensa dan vitreus dapat bertindak sebagai sawar mekanis untuk perpindahan faktor angiogenesis yang diuraikan oleh retina. Vitreus dapat juga bertindak sebagai penghambat endogen pada perangsangan angiogenesis. Penting untuk menekankan perbedaan antara iridis rubiosis dan glaukoma neovaskular pada mata diabetik. Iridis rubeosis dikatakan muncul pada 1-17% mata diabetik dan 33-64% pada mata dengan retinopati diabetik proliperatif. Jelasnya prevalensi iridis rubiosis jauh lebih tinggi dibandingkan prevalensi glaukoma neovaskular. Iridis rubeosis dapat berkembang menjadi glaukoma neovaskular pada beberapa pasien diabetik, tapi pada yang lainnya kondisi tetap sama untuk waktu yang lama atau bahkan menurun. Angka progresivitas jauh lebih rendah jika retina diterapi dengan fotokoagulasi. Jika glaukoma neovaskular berkembang pada satu mata pasien diabetik, mata yang satunya beresiko tinggi jika fotokoagulasi retina yang adekuat tidak dilakukan.^9,10

Oklusi vena retina sentral

Oklusi vena retina sentral merupakan penyebab kedua terbanyak glaukoma neovaskular. Diperkirakan bahwa sekitar 30% pasien yang menderita oklusi vena retina sentral berkembang menjadi glaukoma neovaskular. Penelitian akhir-akhir ini telah banyak dilakukan untuk menjernihkan penggabungan tersebut. Hayreh berhak mendapat penghargaan untuk klasifikasi oklusi vena retina sentral kedalam 2 jenis – iskemik dan non iskemik (retinopati vena stasis). Kira-kira ¾ dari oklusi vena retina sentral adalah tipe non iskemik, dan ¼ lagi adalah iskemik. Glaukoma neovaskular muncul pada 18-86% mata dengan oklusi vena iskemik, kebalikan dari 0-4% mata dengan oklusi noniskemik. Berdasarkan pada studi besar, sekitar 40% pasien dengan iskemik oklusi vena retina sentral akan berkembang menjadi glaukoma neovaskular. Perbedaan antara vena oklusi iskemik dan noniskemik biasanya dibuat dengan menghitung derajat kapiler retina non-perfusi (kapiler yang keluar) pada angiografi fluoresens. Mata dengan iskemik oklusi vena retina sentral harus mendapat PRP atau krioablasi untuk mengurangi insiden glaukoma neovaskular.⁹

Glaukoma neovaskular dapat muncul dimana saja mulai dari 2 minggu sampai 2 tahun mengikuti oklusi vena retina sentral. Bagaimanapun, kondisi tersebut selalu muncul dalam 3 bulan setelah oklusi vena retina sentral dan karenanya disebut glaukoma 100 hari. Pasien muda dengan oklusi vena retina sentral sering dihubungkan dengan penyakit vaskuler seperti hipertensi atau gangguan kolagen vaskuler.^9,10

Pasien lebih tua dengan oklusi vena retina sentral selalu dihubungkan dengan glaukoma ataupun peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan tekanan intraokular atau glaukoma telah dilaporkan pada 10-23% mata yang berasal dari oklusi vena retina sentral. Sebagai tambahan, tekanan intraokular rendah dapat mencerminkan perfusi buruk sementara pada badan siliar.^9,10

          Penyakit Obstruksi Arteri Karotis

Merupakan ¹∕₃ penyebab tersering lain dari glaukoma neovaskular dan salah satu yang paling sering salah diagnosa karena pasien mungkin memiliki gambaran atipikal. Mereka dapat muncul dengan tekanan intra okular rendah, selain timbulnya neovaskularisasi iris dan neovaskularisasi sudut sehubungan dengan turunnya perfusi badan siliar yang menghasilkan penurunan produksi akueus. Penyakit obstruksi arteri karotis bisa sangat dikenali jika tekanan intraokular menurun pada yang berikut :

1.  
   • Hilangnya kekakuan retina
   • Munculnya retinopati diabetik yang nyata
   • Munculnya neovaskularisasi iris persisten setelah PRP
   • Etiologi yang masih tidak diketahui untuk glaukoma neovaskuler setelah pemeriksaan okular menyeluruh

Sangat penting untuk mengenali arti dari obstruksi arteri karotis sejak diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat dapat menyelamatkan tidak hanya mata pasien akan tetapi juga hidup pasien.^9,10

1. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan penyakit yang mendasari

Penataksanaan glaukoma neovaskular melibatkan reduksi tekanan intraokular yang meningkat dan mengobati penyakit yang mendasarinya.

Fotokoagulasi panretinal (PRP), adalah sebuah prosedur pilihan untuk penyakit iskemik retina, dan telah menunjukkan dapat mengurangi dan mengeliminasi neovaskularisasi segmen anterior. PRP dapat menormalkan tekanan intraokular pada stadium glaukoma sudut terbuka pada glaukoma neovaskular. Mekanisme kerja PRP tidak jelas. Sejak fotoreseptor luar – pigmen epitel retina kompleks tercatat untuk mayoritas konsumsi oksigen retina total, PRP dapat menurunkan kebutuhan oksigen retina dengan menghancurkan lapisan luar ini. Hal ini mengizinkan oksigen koroid untuk menyebar ke retina dalam, menurunkan tidak hanya hipoksia retina dalam tetapi juga mengurangi rangsangan pelepasan faktor-faktor angiogenesis. PRP dapat dilakukan pada gejala awal neovaskularisasi.¹⁰

1. Penatalaksanaan tekanan intraokular yang meningkat

Pengobatan farmakologis pada peningkatan tekanan intraokular biasanya diselesaikan dengan supresan akueus. Antikolinergik harus dihindari karena dapat meningkatkan peradangan dan memperburuk sinekia. Prostaglandin tidak begitu efektif pada mata dengan glaukoma neovaskular karena munculnya sinekia membatasi aliran akueus melalui jalur uveoskleral. Kortikosteroid topikal dapat digunakan pada inflamasi, dan agen sikloplegik dapat digunakan untuk mengontrol nyeri. Gliserin topikal dapat membantu menghilangkan edema kornea memudahkan diagnosa yang akurat. Agen-agen osmotik dapat menurunkan tekanan intraokular akut dengan mengurangi volume vitreus. Kebanyakan kasus glaukoma neovaskular sukar disembuhkan dengan pengobatan farmakologis dan membutuhkan intervensi bedah. Tidak ada kesepakatan umum mengenai pendekatan bedah terbaik. Penatalaksanaan lain berupa Trabekulektomi, Implant Drainase Akueus, Siklodestruksi, Enukleasi / Injeksi Akohol.¹⁰