catatan kecil

July 5, 2009

Dendritic Ulcer

Filed under: Mata,med papers — ningrum @ 11:48 am

PENDAHULUAN

          Ulkus dendritik merupakan lesi paling khas pada keratitis herpes simpleks. Ulkus ini terjadi pada epitel kornea, memiliki pola percabangan linear khas dengan tepian kabur, memiliki bulbus-bulbus terminalis pada ujungnya. Pemulasan fluoresein memudahkan melihat dendrit, namun sayangnya keratitis herpes dapat juga menyerupai banyak infeksi kornea lain dan harus dimasukkan dalam diagnosis diferensial pada banyak lesi kornea.(1)

 

KORNEA

Anatomi

          Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm. Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda:

  1. Lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris)
  2. Lapisan Bowman
  3. Stroma
  4. Mambran Descemet
  5. Lapisan Endotel

Lapisan epitel mempunyai lima atau enam lapis sel, endotel hanya satu lapis. Lapisan Bowman merupakan lapisan jernih aseluler, yang merupakan bagian stroma yang berubah. Membran Descemet adalah sebuah membran elastik yang jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskopi elektron dan merupakan membran basalis dari endotel kornea. Stroma kornea mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Bagian ini tersusun dari lamellae fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1 µm yang saling menjalin yang hampir mencakup seluruh diameter kornea. Lamellae ini berjalan sejajar dengan permukaan kornea dan karena ukuran dan periodisitasnya secara optik menjadi jernih. Lamellae terletak didalam suatu zat dasar proteoglikan hidrat bersama dengan keratosit yang menghasilkan kolagen dan zat dasar.(1)

Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humor aquaeus, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama (oftalmika) dari nervus kranialis V (trigeminus). Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya, dan deturgensinya.(1)

 

Fisiologi

          Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler, dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata pra-kornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.(1)

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus.(1)

 

Pemeriksaan Laboratorium

          Untuk memilih terapi yang tepat untuk penyakit kornea, terutama ulkus bernanah, bantuan laboratorium sangat penting. Ulkus bakteri dan fungi misalnya memerlukan obat yang sama sekali berbeda. Karena penundaan dalam menetapkan organisme itu dapat sangat mempengaruhi hasil akhir pada penglihatan, kerokan dari ulkus harus dipulas dengan pulasan Gram maupun Giemsa dan organisme penyebabnya ditetapkan, jika mungkin saat pasien masih menunggu. Kultur untuk bakteri dan fungi harus dilakukan pada saat itu juga, karena pengenalan organisme itu sangat penting. Terapi yang cocok dapat segera diberikan. Terapi jangan ditunda jika organisme tidak dapat ditetapkan pada sediaan hapus dengan pemulasan.(1)

 

ULSERASI KORNEA

          Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Ulserasi supuratif sentral dahulu hanya disebabkan oleh S pneumoniae. Tetapi akhir-akhir ini sebagai akibat luasnya penggunaan obat-obat sistemik dan lokal (sekurang-kurangnya di negara-negara maju), bakteri, fungi dan virus oportunistik cenderung lebih banyak menjadi penyebab kasus ulkus kornea daripada S pneumoniae.(1)

 

KERATITIS

          Keratitis merupakan kelainan akibat tejadinya infiltrasi sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh. Keratitis biasanya diklasifikasikan dalam lapis yang terkena seperti keratitis superfisial dan profunda atau interstisial. Keratitis superfisial akan memberikan kelainan pada uji fluorosein dan kelainan pada uji plasido. Akibat terjadinya kekeruhan pada media kornea ini, maka tajam penglihatan akan menurun. Mata akan merah yang terjadi akibat injeksi pembuluh darah perikorneal yang dalam atau injeksi siliar. Keratitis selain disebabkan oleh infeksi dapat juga diakibatkan beberapa faktor lainnya seperti mata yang kering, keracunan obat, alergi ataupun konjungtivitis kronis.(2)

 

Keratitis dendritik herpetik (keratitis herpes simpleks)

          Keratitis akibat infeksi herpes simpleks terdapat dalam berbagai bentuk seperti : keratitis pungtata superfisial, keratitis dendritik dan keratitis profunda. Keratitis dendritik yang disebabkan virus herpes simpleks akan memberi gambaran spesifik berupa infiltrat pada kornea dengan bentuk seperti ranting pohon yang bercabang-cabang, dengan memberikan uji fluoresein positif nyata pada tempat percabangan. Sensibilitas kornea nyata menurun diakibatkan karena ujung saraf ikut terkena infeksi virus herpes simpleks. Infeksi ini biasanya bersifat reinfeksi endogen. Infeksi primer berjalan tanpa gejala klinis atau subklinis. Virus pada infeksi primer masuk melalui akson saraf menuju ganglion dan menetap dan menjadi laten. Bila penderita mengalami penurunan daya tahan tubuh seperti demam, maka akan terjadi rekurensi.(2)

          Gejala yang terlihat berupa rasa silau, rasa kelilipan, tajam penglihatan menurun dan hipestesia kornea. Semua gejala ini sangat ringan sehingga pasien terlambat berkonsultasi pada dokter mata.(2)

          4 kategori mayor keratitis herpes simpleks berdasarkan klasifikasi lokasi anatomi dan patofisiologi adalah :(3)

  • Keratitis epitelial infeksiosa

–        Vesikel kornea

–        Ulkus dendritik

–        Ulkus geografik

–        Ulkus marginal

  • Keratopati neurotropik
  • Keratitis stroma

–        Keratitis stroma nekrotik

–        Keratitis stroma non-nekrotik

  • Endotelitis

 

ULKUS DENDRITIK

Definisi

          Virus herpes simpleks menyebabkan sebuah bentuk khas ulkus kornea, disebut ‘dendritik’ (dari bahasa Latin yang artinya ‘berjari-jari banyak’).(4)

Gambaran Klinis

          Sebuah ulkus dendritik memiliki banyak ‘jari’, seperti cabang pohon. Gambaran tersebut dapat dilihat pada mikroskop slitlamp yang digunakan untuk memeriksa mata. Tetesan zat fluoresein kuning digunakan untuk memperlihatkan ulkus lebih jelas.(4)

          Pasien dengan keratitis epitelial mengeluhkan adanya sensasi benda asing, silau terhadap sinar, mata merah dan penglihatan kabur. Infeksi virus herpes simpleks pada epitel kornea bermanifestasi sebagai daerah epitelial pungtata yang bergabung menjadi satu atau lebih ulkus epitel dendritik dengan bulbus terminalis pada ujung masing-masing cabang. Mengikuti deskuamasi sentral, ulkus garis bercabang mulai terbentuk. Epitel kornea sitopatik yang membengkak pada batas ulkus kornea diwarnai “rose bengal” karena hilangnya glikoprotein membran sel dan berikutnya kurangnya musin yang mengikat sel. Dasar ulkus diwarnai oleh fluoresein karena hilangnya integritas seluler dan ketiadaaan hubungan rapat interseluler. Secara khusus pada penggunaan steroid topikal, daerah keratitis dendritik dapat menyatu dan membesar menjadi ulkus epitel geografik yang lebih luas. Epitel yang bengkak pada batas ulkus akan diwarnai dengan “rose bengal”, dan seringkali, bentuk dendritik dapat dilihat pada pinggir ulkus.(5,6)

          Pasien dengan keratitis epitel virus herpes simpleks memperlihatkan injeksi konjungtiva ringan dan injeksi silier. Edema stroma ringan dan infiltrasi sel darah putih subepitel dapat berkembang dibawah keratitis epitelial. Mengikuti penyembuhan keratitis epitelial dendritik, infiltrasi subepitel non-supuratif dan parut dapat terlihat tepat dibawah daerah ulserasi epitel sebelumnya, menghasilkan gambaran palsu, atau “dendrit palsu”, merefleksikan posisi dan bentuk keterlibatan epitel sebelumnya. Penyembuhan biasanya muncul tanpa terapi tambahan.(5)

Reduksi difus maupun fokal pada sensasi kornea menghasilkan keratitis epitelial virus herpes simpleks. Distribusi hipestesia kornea dihubungkan dengan luas, durasi, berat dan jumlah rekurensi keratitis herpetik. Anestesia kornea setempat mungkin sulit dideteksi secara klinis dan bukan tanda penyakit herpes yang dapat diandalkan.(5)

          Sangat penting untuk tidak salah membandingkan antara stroma infiltrat dengan ulkus dendritik perifer sebagai ulkus marginal (kataral). Pembandingan ini sangat penting karena terapi steroid topikal yang sangat efektif pada keratitis marginalis, dapat memperluas infeksi herpetik. Lesi perifer, sebagaimana dibandingkan dengan ulkus dendritik sentral yang cenderung muncul pada reaksi stroma berat, lebih sering disertai dengan uveitis anterior dan presiptat keratik dan cenderung mengalami perjalanan penyakit lebih panjang. Mengikuti penyembuhan ulkus dendritik, epitel kornea dapat terus menunjukkan adanya bentuk-bentuk garis dan terkadang bentuk-bentuk percabangan yang muncul satu atau lebih gelombang penyembuhan epitel. Pseudodendrit ini pada akhirnya akan menghilang spontan dan tidak bisa disalahsangkakan pada infeksi aktif presisten.(6)

          Kondisi lain yang dapat menghasilkan lesi epitelial bentuk dendrit termasuk:(5,6)

–        Virus varicella zoster (keratitis herpes zoster)

–        Adenovirus (jarang)

–        Virus Epstein-Barr

–        Keratopati neurotropik (post herpetik, diabetes melitus)

–        Penyembuhan aberasi kornea

–        Penggunaan soft lens (thimerosal), yang meningkatkan jumlah pseudodendrit pada kornea midperifer

–        Medikasi topikal (antivirus, β bloker)

–        Keratitis pungtata superfisial Thygeson

–        Deposit epitelial (lapisan besi, tirosinemia tipe II, obat-obatan sistemik)

Kebanyakan kasus keratitis epitelial herpes simpleks sembuh spontan, dan tidak ada bukti untuk mengesankan bahwa terapi antivirus mempengaruhi perkembangan berikutnya dari keratitis stroma atau penyakit epitel rekurensi. Namun, pengobatan dapat memperpendek perjalanan penyakit dan mungkin dapat mengurangi neuropati herpetik yang berhubungan.(5)

Prinsip terapi antivirus

          Bahkan tanpa pengobatan, sekitar 50% lesi epitelial aktif sembuh tanpa gejala sisa. Angka kesembuhan rata-rata dengan pengobatan sekitar 95%, yang idealnya menyokong penyembuhan biasa dengan efek samping minimal. Umumnya pengobatan awal adalah dengan obat tetes atau salep. Pada hari keempat, ukuran lesi harusnya sudah mulai berkurang dan pada hari kesepuluh harusnya sudah sembuh. Setelah penyembuhan terjadi, pengobatan harus segera dikurangi dan dihentikan pada hari keempatbelas. Jika pada hari ketujuh tidak terdapat respon terhadap pengobatan, harus diduga adanya resistensi terhadap agen antivirus dan digantikan agen antivirus lain atau dilakukan debridemen. Ketika pengobatan steroid meningkatkan ulkus amuboid, steroid harus ditinggalkan setahap demi setahap.(6)

 

Obat antivirus

  1. Asikloguanosin (salep 3%) (asiklovir, Zovirax), digunakan lima kali sehari. Obat ini lebih manjur dibandingkan idoksuridin dan arabinosid adenin dan sama efektif seperti trifluorotimidin. Asiklovir berbeda dari agen antivirus lain pada keadaan tersebut bekerja secara khusus pada virus – menginfeksi sel yang menghambat thymidine kinase virus. Karena obat tersebut relatif tidak toksik, bahkan ketika diberikan lebih dari 60 hari, obat ini secara khusus cocok sebagai antivirus menggantikan steroid dalam manajemen keratitis disiformis, yang menuntut pengobatan jangka panjang dibanding ulkus dendritik. Asiklovir mampu menembus stroma dan epitel kornea yang intak, mencapai level terapi pada humor akueus, tidak seperti agen antivirus lain sekarang ini. Obat ini mungkin juga memainkan peranan penting pada pengobatan keratitis herpetik.(6,7)
  2. Trifluorotimidin (obat tetes 1%) digunakan setiap 2 jam sepanjang hari. Seperti asiklovir, obat ini menyembuhkan 95% ulkus dendritik dalam 2 minggu. Obat ini tidak menunjukkan resistensi-silang dengan obat-obatan lain dan memiliki sedikit kecenderungan untuk menghasilkan strain resisten. Namun bagaimanapun, obat ini lebih toksik untuk epitel kornea dan konjungtiva dibandingkan asiklovir.(6,7)
  3. Arabinosid adenin (salep 3%, obat tetes 0,1%) digunakan terutama pada kejadian resistensi pada asiklovir dan trifluorotimidin yang jarang.(6,7)
  4. Idoksuridin (salep 0,5%, obat tetes 0,1%) sekarang sudah jarang digunakan karena munculnya strain resisten dan toksisitas.(6,7)
  5. Bromovinildeoksiuridin (salep 1%, obat tetes 0,1%) adalah obat baru, antivirus yang menjanjikan dan semanjur trifluorotimidin.(6)

Efek toksik berikut ini dapat dicegah secara khusus dengan pengobatan idoksuridin : erosi pungtata kornea, pannus superfisial, opasifikasi epitel, penyembuhan luka terhambat, sikatriks konjungtiva, konjungtivitis folikularis, obstruksi lakrimalis, dermatitis kontak dan oklusi pungtata.(6)

 

Debridemen

Debridemen merupakan cara efektif untuk mengobati ulkus dendritik, khususnya ketika dikombinasikan dengan antivirus, namun tidak tepat untuk ulkus geografik. Sejak kemunculan agen antivirus, bentuk terapi ini umumnya telah dibolehkan kembali untuk kasus resistensi, tidak cocok dan kasus alergi terhadap agen antivirus dan tidak tersedianya obat antivirus. Pengangkatan virus termasuk melindungi sel sehat yang berdekatan dari infeksi dan mengeliminasi stimulus antigen pada peradangan stroma. Permukaan kornea dihapus dengan kapas steril 2 mm melewati batas ulkus karena patologi meluas melewati dendrit. Agen antivirus harus diberikan setelah debridemen. Ada kemungkinan 1 dari 4 kasus serangan kedua herpes dalam 6 tahun setelah episode awal. Jika serangan kedua muncul, resiko rekurensi berikutnya dalam 2 tahun meningkat sekitar 50%.(6,7)

4 Comments »

  1. sudah 8hr mata kiri saya merah,gatal,perih,dan skrg bengkak
    malahan sprtiny mata knan ikut aga kmrahan jg hr k8 ini
    sy blm pnah cek k dkter mta,hny k puskesmas
    krna pnasaran tdk kunjung sembuh,sya mncri2 jnis pnykt mata apa yg sya alami d internet
    trnyta gejala 98% sm dgn keratitis
    bgmana ini?apa sdh trlmbt bsk sy baru akn pergi k dkter mt?apa pnymbuhanny memakan wkt lama?

    Comment by shanti juwita — September 7, 2010 @ 12:04 am | Reply

    • saya tidak melihat kondisi ibu untuk bisa mengatakan apakah sudah terlambat atau belum🙂
      tapi saran saya… segeralah pergi ke dokter mata untuk mengetahui perkembangan penyakit lebih lanjut.

      Comment by ningrum — September 7, 2010 @ 7:08 pm | Reply

  2. sy sudah 14 hari mengalami ini.. keratitis. tpi juga belum sembuh rasa buram nya pada mata kanan.. bgmn ya.. pindah dokter apa bgmn ya..😦

    Comment by Marita Eka Wijayanti (@marita_tweety) — October 8, 2014 @ 4:29 pm | Reply

  3. I am truly happy to glance at this blog posts which consists of plenty of useful data, thanks for providing these
    data.

    Comment by penyakit — October 17, 2014 @ 8:45 am | Reply


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Create a free website or blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: