catatan kecil

July 28, 2009

Limfoma Non-Hodgkin

Filed under: Interna,med papers — ningrum @ 10:50 pm

PENDAHULUAN

            Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (“natural killer”) yang berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis. LNH merupakan kumpulan penyakit keganasan heterogen yang mempengaruhi sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang lain dari sel T. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.1,2

            Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5% kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4% pada wanita per tahunnya. LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria. Insidensi LNH meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan mencapai puncak pada kelompok usia 80-84 tahun. Saat ini angka pasien LNH di Amerika semakin meningkat dengan pertambahan 5-10% per tahunnya, menjadikannya urutan kelima tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Di Perancis penyakit ini merupakan keganasan ketujuh tersering. Di Indonesia sendiri LNH bersama-sama dengan penyakit Hodgkin dan leukemia menduduki urutan keenam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian LNH terus meningkat. Adanya hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan LNH kiranya memperkuat dugaan adanya hubungan antara LNH dengan infeksi.1

 

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

            Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor resiko terjadinya LNH antara lain :

      ImunoDefisiensi: 25% kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah: severe combined immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal.

      Agen Infeksius: EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkitt endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkitt sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkitt ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkitt belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.

      Paparan Lingkungan dan Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

      Diet dan Paparan Lainnya: Resiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan ultraviolet.1

      Abnormalitas sitogenetik, seperti translokasi kromosom.

      Infeksi HTLV-1 (Human T Lymphotropic Virus tipe I)4

 

GAMBARAN KLINIS

      Pembesaran kelenjar limfe yang tidak nyeri

      Splenomegali

      Dapat timbul komplikasi saluran cerna

      Nyeri punggung dan leher disertai hiperrefleksia

      Kelelahan (keluhan anemia)

      Demam (38°C 1 minggu tanpa sebab)

      Keringat malam

      Penurunan berat badan (10% dalam waktu 6 bulan) 1,4,5

 

KLASIFIKASI

            Penggolongan histologis LNH merupakan masalah yang rumit dan sukar, yang kerap menggunakan istilah-istilah yang dimaksudkan untuk tujuan yang berbeda-beda sehingga tidak memungkinkan diadakannya perbandingan yang bermakna antara hasil dari berbagai pusat penelitian. Terdapat lebih dari 20 klasifikasi yang berbeda untuk NHL. Perkembangan terakhir klasifikasi yang banyak dipakai dan diterima di banyak pusat kesehatan adalah formulasi praktis (“Working Formulation”/WF) dan REAL/WHO (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms). WF menjabarkan karakteristik klinis dengan deskriptif histopatologis, namun belum menginformasikan jenis sel limfosit B atau T, maupun berbagai patologis klinis yang baru. WF membagi LNH atas derajat keganasan rendah, menengah dan tinggi yang mencerminkan sifat agresifitas mereka. Klasifikasi WHO/REAL beranjak dari karakter imunofenotif (sel B, sel T dan sel NK) dan analisa “lineage” sel limfoma. Klasifikasi terakhir ini diharapkan menjadi patokan baku cara berkomunikasi di antara ahli hematologi-onkologi medik.1,2

 

NHL derajat rendah

Ini termasuk penyakit seperti limfoma folikular dan makroglobulinemia Waldenström. Biasanya kelainan timbul lambat, dengan progresi yang lambat pula. Kelainan ini biasanya bisa dikontrol dengan kemoterapi oral. Seseorang dengan limfoma derajat rendah, jaringan limfoid terkait mukosa, yang berbatasan dengan lambung, dianggap terkait dengan infeksi Helicobacter pylori dan memberikan respon terhadap antibiotik. Sampai saat ini, belum tersedia penyembuhan limfoma derajat rendah. Harapan hidup median adalah 8 – 10 tahun, tetapi angka kematian bervariasi.2,3

 

NHL derajat menengah dan tinggi

Penyakit-penyakit ini adalah penyakit yang agresif dengan onset dan progresivitas yang cepat. Pasien dengan limfoma derajat sedang, jenis limfositik-nodular, pada awalnya cenderung berada pada stadium yang lebih lanjut, dengan sekitar 60 – 80 % insiden terkenanya sumsum tulang. Jaringan limfatik tonsilar pada orofaring dan nasofaring (disebut cincin Waldeyer) juga merupakan tempat yang diserang pada 15 – 30 % pasien. Limfoma Burkitt dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan mempunyai kecenderungan mengenai SSP. SSP juga merupakan daerah yang sering terkena pada pasien relaps dengan penyakit stadium IV bersama daerah lain yang sebelumnya terkena. Meskipun limfoma derajat sedang dan tinggi sangat agresif dan fatal tanpa pengobatan, limfoma ini berespon terhadap kemoterapi dan berpotensi untuk sembuh. Dengan kemoterapi intensif, 20 – 40 % pasien berusia < 60 tahun dapat sembuh. Sisanya meninggal karena penyakit ini.2,3

Tabel : perbedaan antara LNH indolen dan agresif.

 

Limfoma non Hodgkin indolen Limfoma non Hodgkin agresif
Proporsi 40% – 50% 50% – 60%
Pertumbuhan Lambat Cepat
Penjelasan Sering tidak kelihatan gejala pada saat diagnosis; diagnosis bisa kapan saja dalam berbagai kasus Gejala kelihatan sebelum diagnosa
Pengobatan Kadang tidak butuh secepatnya Biasanya butuh secepatnya
Outcome Respon baik terhadap pengobatan, namun kadang bisa kambuh Respon sangat baik terhadap pengobatan, lebih mudah disembuhkan

 

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

  1. A.     Anamnesis
    1. 1.      Umum
  • Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum

–         Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan

–         Demam tinggi 38 °C 1 minggu tanpa sebab

–         Keringat malam

  • Keluhan anemia
  • Keluhan organ (mis lambung, nasofaring)
  • Penggunaan obat
  1. 2.      Khusus
  • Penyakit autoimun
  • Kelainan darah
  • Penyakit infeksi
  1. B.     Pemeriksaan Fisik
    1. Pembesaran KGB
    2. Kelainan/pembesaran organ
  2. C.     Pemeriksaan Diagnostik
    1. Laboratorium (Rutin dan Khusus)
    2. Biopsi
    3. Aspirasi sumsum tulang (BMP)
    4. Radiologi (Rutin dan Khusus)
    5. Konsultasi THT (bila cincin Waldeyer terkena)
    6. Cairan tubuh lain (cairan pleura, asites, cairan serebrospinal)
    7. Immunophenotyping1

 

STADIUM PENYAKIT

Stadium berarti mendefinisikan tingkat perluasan LNH dalam tubuh. Sistem Ann Arbor, yang berpengaruh pada prognosis, biasanya digunakan untuk mendefinisikan stadium. Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah namun juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan.

 

Stadium Berdasarkan Kesepakatan Ann Arbor1

Stadium

Keterangan

I

Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio

I E: jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas

II

Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma

II 2: pembesaran 2 regio KGB dalam satu sisi diafragma

II 3: pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

II E: pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas

III

Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma

IV

Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus

 

PENATALAKSANAAN

  • Kemoterapi dengan banyak obat (Siklofosfamid, Klorambusil, Rituximab, Fludarabin)
  • Antibiotik untuk mencegah infeksi
  • Transfusi untuk mengatasi anemia
  • Pencangkokan sumsum tulang dapat diusahakan untuk jenis-jenis leukemia tertentu
  • Terapi untuk leukemia kronik mungkin lebih konservatif
  • Terapi yang dijelaskan di atas dapat menimbulkan gejala yaitu peningkatan depresi sumsum tulang lebih lanjut, mual dan muntah1,5

      Derajat keganasan rendah

  • Kemotreapi obat tunggal atau ganda, peroral
  • Radioterapi paliatif

      Derajat keganasan menengah

  • Stadium I – IIa : radioterapi atau kemoterapi parenteral kombinasi
  • Stadium IIb – IV : kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliatif

      Derajat keganasan tinggi

  • Selalu kemoterapi parenteral kombinasi (lebih agresif)
  • Radioterapi hanya berperan untuk tujuan paliatif6

 

KOMPLIKASI

      Akibat langsung penyakitnya

–         Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf

–         Mudah terjadi infeksi, bisa fatal

      Akibat efek samping pengobatan

–         Aplasia sumsum tulang

–         Gagal jantung oleh obat golongan antrasiklin

–         Gagal ginjal oleh obat sisplatinum

–         Neuritis oleh obat vinkristin6

 

PROGNOSIS

            LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik: Indolent Lymphoma dan Agresif Lymphoma. LNH memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologik “divergen” baik pada kelompok Indolen maupun Agresif.1

            Derajat keganasan rendah: tidak dapat sembuh namun dapat hidup lama. Derajat keganasan menengah: sebagian dapat disembuhkan. Derajat keganasan tinggi: dapat disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak diobati.6

10 Comments »

  1. mohon di cantumkan referensinya, thanks ^^

    Comment by Prince Ariel — July 6, 2011 @ 12:06 am | Reply

    • can’t here dude
      i’ll send it to your email, okay?

      Comment by ningrum — August 13, 2011 @ 3:49 pm | Reply

  2. SAYA JUGA MINTA REFERENSINYA BOLEH?
    terima kasih….

    Comment by RENA — January 27, 2012 @ 2:47 pm | Reply

  3. Terima kasih atas infonya🙂
    Smoga pnyakit ini bisa dikembangkan pngobatannya serta tingkat ksembuhannya bertambah.

    Comment by Nadia — June 21, 2015 @ 8:02 pm | Reply

  4. ada obatnya ga yah secara medis? ayah aku kena LNH, pertamanya kena sinusitis di hidung dan ada tumor nya, pas di cek ternyata kena kanker ganas.. dan terdpt klenjar getah bening di bagian leher .. di hidung selalu mengeluarkan ingus atau nanah

    Comment by piepai — October 1, 2015 @ 12:18 pm | Reply

  5. mohon referensinya, trimakasih

    Comment by reni — December 8, 2015 @ 7:54 am | Reply

  6. mohon referensinya

    Comment by selina — January 13, 2016 @ 5:34 pm | Reply

  7. mau minta referensiny boleh?

    Comment by rdwifitri — February 16, 2016 @ 9:36 pm | Reply

  8. mohon referensinya, trimakasih

    Comment by sendy — February 27, 2016 @ 9:34 pm | Reply

  9. Saya terdiaknosa lnh low grade sdh menjalankan kemoterapi 6 kl…. apakah sdh bs d katakan sembuh total … trims

    Comment by ningdia widiati — June 12, 2016 @ 12:29 pm | Reply


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Create a free website or blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: