catatan kecil

August 6, 2009

Pleura

Filed under: Bedah,med papers — ningrum @ 6:49 am

–       Efusi Pleura

Efusi pleura merujuk kepada setiap kumpulan cairan yang berarti di dalam rongga pleura. Normalnya terdapat keseimbangan yang terus menerus diantara cairan pelumas yang mengalir kedalam rongga pleura dan terus menerus diserap. Normalnya, antara 5 – 10 L cairan memasuki rongga pleura setiap harinya dengan cara filtrasi melalui aliran pembuluh mikro, membawa kepada aliran cairan dari permukaan pleura parietal kedalam rongga pleura, dan keseimbangan kekuatan jaringan pada sirkulasi pulmonal mengakibatkan absorpsi melalui pleura viseralis. Normalnya terdapat 15 – 20 mL cairan pleura setiap saat. Gangguan apapun pada kekuatan-kekuatan ini dapat mengakibatkan ketidakseimbangan dan akumulasi cairan pleura. Di Amerika Utara, kondisi patologis umum yang menyebabkan efusi pleura antara lain : gagal jantung kongestif, pneumonia bakteri, keganasan dan emboli paru.

  • Menyusun diagnostik

Evaluasi dini pada efusi pleura dituntun oleh anamnesa dan pemeriksaan fisik. Efusi pleura bilateral karena gagal jantung kongestif terdapat pada > 80% pasien.

Kemunculan efusi unilateral pada pasien dengan batuk, demam, leukositosis dan infiltrat unilateral, kemungkinan sebuah proses para-pneumoni. Jika efusi kecil dan pasien merespon antibiotik, torakosintesis diagnostik mungkin tidak dibutuhkan. Bagaimanapun, seorang pasien yang memiliki pneumonia yang jelas dan efusi pleura luas yang purulen dan berbau busuk, mungkin menderita empyema. Drainase agresif dengan chest-tube dibutuhkan, mungkin dengan intervensi bedah. Selain dihubungkan dengan keadaan pneumonia yang mengalami perbaikan, gagal jantung kongestif atau efusi minimal pada kebanyakan pasien dengan efusi pleura yang sebabnya tidak diketahui, harus mendapat torakosintesis.

Klasifikasi umum kumpulan cairan pleura kedalam transudat dan eksudat membantu dalam memahami penyebab yang beragam. Transudat merupakan ultrafiltrasi minim-protein plasma yang muncul akibat perubahan pada tekanan hidrostatik sistemik atau tekanan osmotik koloid (sebagai contoh dengan gagal jantung kongestif atau sirosis). Pada inspeksi, efusi transudatif umumnya jernih atau berwarna jerami. Eksudat merupakan kumpulan cairan pleura kaya protein yang umumnya muncul karena inflamasi ataupun invasi pleura oleh tumor. Secara kasar, biasa terlihat keruh, berdarah atau purulen. Efusi berdarah pada non-trauma seringnya maligna, namun dapat juga muncul pada keadaan emboli paru atau pneumonia. Beberapa kriteria telah digunakan secara tradisional untuk membedakan transudat dari eksudat. Sebuah efusi dianggap eksudatif jika cairan pleura pada rasio serum protein > 0,5 dan rasio LDH > 0,6 atau level LDH pleura absolut > 2/3 dari batas atas normal untuk serum. Jika kriteria ini memberi kesan sebuah transudat, pasien harus dievaluasi secara hati-hati untuk gagal jantung kongestif, sirosis atau kondisi yang berhubungan dengan transudat.

Jika sebuah efusi diduga eksudatif, studi diagnostik selanjutnya mungkin membantu. Jika hitung sel diferensial dan total memperlihatkan peningkatan neutrofil (> 50% sel), efusi mungkin dihubungkan dengan proses peradangan akut (seperti efusi para-pneumoni atau empyema, emboli pulmonal atau pankreatitis). Peningkatan sel mononuklear lebih mengesankan sebuah proses peradangan kronis (seperti kanker atau TBC). Kultur dan pewarnaan Gram harus dilakukan, jika mungkin dengan inokulasi ke dalam botol kultur di bed side. Level glukosa cairan pleura berangsur-angsur menurun (< 60 mg/dL) dengan efusi para-pneumoni kompleks atau efusi maligna.

Percobaan sitologi harus dilakukan pada efusi eksudatif untuk menyingkirkan keganasan yang berhubungan. Diagnosa sitologi akurat untuk mendiagnosa > 70% efusi maligna yang dihubungkan dengan adenokarsinoma, tapi kurang sensitif untuk mesotelioma (< 10%), karsinoma sel skuamosa (20%) atau limfoma (25-50%). Jika diagnosa tidak pasti setelah drainase dan analisa cairan, diindikasikan torakoskopi dan biopsi langsung. Efusi TB dapat didiagnosa secara akurat dengan meningkatkan level adenosin deaminase cairan pleura (diatas 40 U/L). Emboli paru harus diduga pada pasien dengan efusi pleura yang muncul sehubungan dengan nyeri dada pleuritik, hemoptisis atau dispnoe yang diluar ukuran proporsi efusi. Efusi-efusi ini mungkin transudatif, namun jika sebuah infark muncul dekat permukaan pleura, eksudat mungkin akan terlihat. Jika sebuah emboli paru diduga terdapat pada pasien paska operasi, kebanyakan klinisi akan menyarankan CT-scan spiral.

  • Efusi pleura maligna

Efusi pleura maligna dapat muncul sehubungan dengan malignansi yang beragam, paling sering kanker paru, kanker payudara dan limfoma, tergantung usia dan jenis kelamin pasien. Efusi maligna adalah eksudatif dan sering diwarnai dengan darah. Sebuah efusi pada keadaan malignansi berarti stadium yang lebih lanjut; umumnya mengindikasikan sebuah tumor yang tidak dapat direseksi, dengan angka bertahan 3-11 bulan. Kadang-kadang efusi pleura benigna dapat dihubungkan dengan NSCLC bronkogenik, dan reseksi bedah masih diindikasikan jika sitologi efusi hasilnya negatif untuk malignansi. Persoalan penting adalah ukuran efusi dan derajat dispnoe sebagai hasilnya. Secara simtomatik, efusi sedang sampai luas harus dikeluarkan dengan chest-tube, kateter pigtail, atau VATS, diikuti dengan instilasi agen sklerosis. Sebelum mensklerosis rongga pleura, baik dengan chest-tube atau VATS, paru-paru harus dikembangkan mendekati maksimal. Pengembangan paru yang gagal (karena terperangkap oleh tumor atau adhesi) umumnya meramalkan hasil yang buruk. Pilihan sklerosan termasuk talc, bleomisin atau doksisiklin. Keberhasilan rata-rata pada pengendalian rentang efusi dari 60-90%, bergantung pada bidang yang pasti dari studi klinis, derajat ekspansi paru setelah cairan pleura dikeluarkan, dan perawatan dimana hasilnya dilaporkan.

–       Empyema

Empyema thoraks didefinisikan dengan efusi pleura purulen. Penyebab yang paling sering adalah para-pneumoni, akan tetapi empyema paska operasi dan paska trauma juga sering. Purulen kasar, bau tak sedap cairan pleura menjadikan diagnosa empyema pasti pada pemeriksaan visual bed-side. Diagnosa dipastikan dengan kombinasi skenario klinis dengan kultur cairan pleura positif.

–       Patofisiologi

Spektrum organisme yang terlibat pada perkembangan empyema para-pneumonia telah berubah. Pneumokokus dan stafilokokus tetap menjadi yang tersering, namun bakteri aerob gram negatif dan bakteri anaerob menjadi lebih lazim. Kasus yang melibatkan mikobakterium dan jamur jarang terjadi. Organisme multipel dapat ditemukan pada hampir 50% pasien, namun kultur menjadi steril jika antibiotik diberikan sebelum kultur atau jika proses kultur tidak efisien. Karena itu, penting sekali bahwa pilihan antibiotik dituntun oleh skenario klinis dan tidak hanya organisme yang ditemukan pada kultur. Cakupan spektrum luas mungkin masih dibutuhkan bahkan ketika kultur telah gagal menumbuhkan organisme atau jika organisme tunggal tumbuh sementara gambaran klinis lebih cocok dengan proses multiorganisme. Organisme gram negatif yang sering termasuk E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas dan Enterobacteriaceae. Organisme anaerobik mungkin terlalu pemilih dan sulit untuk disimpan dalam kultur dan dihubungkan dengan penyakit periodontal, sindroma aspirasi, alkoholisme, anestesi umum, penyalahgunaan obat-obatan atau fungsional lain sehubungan dengan refluks gastroesofageal.

Jalan masuk organisme kedalam rongga pleura mungkin disebabkan oleh penyebaran menular dari pneumonia, abses paru, abses hati atau proses infeksi lainnya yang berkontak dengan ruang pleura. Organisme juga dapat memasuki rongga pleura dengan kontaminasi langsung dari torakosintesis, prosedur bedah thoraks, perlukaan esofagus dan trauma.

Pada stadium awal empyema, efusi berair dan bebas mengalir kedalam rongga pleura. Torakosintesis pada stadium ini menghasilkan cairan dengan pH khusunya > 7,3, level glukosa > 60 mg/dL dan level LDH rendah (< 500 U/L). Pada stadium ini, keputusan penggunaan antibiotik tunggal atau melakukan torakosintesis ulangan, drainase chest-tube, torakoskopi atau torakotomi terbuka bergantung pada jumlah cairan pleura dan konsistensinya, status klinis pasien, derajat ekspansi paru setelah drainase, dan adanya cairan berlokulasi di rongga pleura (melawan cairan pleura yang bebas mengalir). Jika relatif sedikit, cairan pleura purulen didiagnosa awal pada kondisi proses pneumonia, cairan selalu dapat didrainase seluruhnya dengan torakosintesis simpel large-bore. Jika ekspansi paru lengkap berhasil dan proses pneumonik respon terhadap antibiotik, drainase selanjutnya tidak diperlukan. Cairan pleura dengan pH > 7,2 dan dengan level glukosa rendah berarti pendekatan yang lebih agresif untuk drainase harus diteruskan.

Cairan pleura bisa menjadi kental dan berlokulasi melebihi hitungan jam sampai hari, dan mungkin dihubungkan dengan adhesi fibrin (stadium fibrinopurulen). Pada stadium ini, insersi chest-tube dengan drainase sistem tertutup atau drainase dengan torakoskopi mungkin diperlukan untuk mengeluarkan cairan dan adhesi, dan menjadikan ekspansi paru lengkap. Perjalanan lebih lanjut pada proses inflamasi mengarah pada pembentukan kulit pleura, yang mungkin sangat halus dan mudah dipindahkan nantinya. Bagaimanapun, seiring proses yang berlanjut, kulit pleura yang tebal dapat terbentuk, meninggalkan paru terperangkap; dekortikasi paru lengkap dengan torakotomi nantinya menjadi penting, atau pada beberapa pasien dengan torakoskopi.

Manajemen

Jika terdapat ruang sisa, infeksi pleura persisten mungkin muncul. Ruang pleura persisten dapat secara sekunder berkontraksi, namun utuh mendasari paru; atau mungkin sekunder terhadap bedah reseksi paru. Jika ruang tersebut kecil dan terdrainase dengan baik menggunakan chest-tube, pendekatan konservatif bisa memungkinkan. Perlu membiarkan chest-tube pada tempatnya, dan disambungkan dengan sistem drainase tertutup, sampai simfisis menempati permukaan parietal dan viseral. Pada titik ini, chest-tube dapat dilepas dari suction; jika ruang pleura sisa tetap stabil, tube dapat dipotong dan dimajukan keluar dada setelah lewat beberapa minggu. Jika pasien stabil, pelepasan tube dapat diselesaikan perlahan-lahan pada kondisi pasien rawat jalan, dituntun oleh derajat drainase dan ukuran ruang sisa yang terlihat pada CT-scan serial. Ruang yang lebih besar mungkin membutuhkan torakotomi terbuka dan dekortikasi sebagai usaha re-ekspansi paru kembali untuk mengisi ruang sisa. Jika usaha re-ekspansi gagal atau terlihat terlalu beresiko tinggi, maka drainase terbuka, reseksi iga, dan beban lebih lama mungkin dibutuhkan, dengan menunda penutupan menggunakan flap otot atau torakoplasti. Masalah ruang pleura yang paling kronik dapat dicegah dengan konsultasi dini bedah thoraks khusus dan drainase total empyema, memberi ruang hilang oleh paru yang terpompa kembali.

–       Siklothoraks

Siklothoraks muncul paling umum setelah trauma bedah pada duktus torasikus atau cabang utama, namun dapat juga dihubungkan dengan beberapa kondisi lainnya. Umumnya siklothoraks unilateral; sebagai contoh, siklothoraks dapat muncul pada sisi kanan setelah esofagktomi dimana duktus paling sering terluka selama diseksi esofagus distal. Esofagus masuk pada jarak terdekat ke duktus torasikus sebagaimana esofagus memasuki dada dari tempat asalnya di abdomen pada chylus cisterna. Jika pleura mediastinal diganggu pada kedua sisinya, dapat muncul siklothoraks bilateral. Siklothoraks sisi kiri dapat terjadi setelah diseksi leher sisi kiri, khususnya pada regio pertemuan vena subclavia dan vena jugularis interna. Ini dapat terlihat dalam hubungannya dengan keragaman penyakit benigna dan maligna yang umumnya melibatkan sistem limfatik pada mediastinum atau leher.

Patofisiologi

Paling sering, duktus torasikus berasal pada abdomen dari chylus cisterna, yang berlokasi pada midline, dekat tingkatan lumbal kedua vertebra. Dari tempat asal ini, duktus torasikus naik ke dada melalui hiatus aorta pada tingkatan T10 sampai T12, dan berjalan disebelah kanan aorta. Seiring duktus torasikus berjalan ke arah cephalad diatas diafragma, biasanya tertinggal pada dada kanan, terletak dibelakang esofagus, diantara aorta dan vena azygos. Disekitar tingkatan T5 atau T6, duktus torasikus menyilang di belakang aorta dan lengkung aorta ke dalam mediastinum posterior kiri. Dari lokasi ini, duktus torasikus kembali berjalan ke arah superior, menetap dekat esofagus dan pleura mediastinal sebagaimana keluar dari thoracic inlet. Sebagaimana ia keluar daro thoracic inlet, duktus torasikus melewati bagian kiri, tepat dibelakang carotid sheath dan anterior dari tiroid inferior dan korpus vertebra. Tepat ditengah dari otot scalene anterior, ia berjalan ke arah inferior dan mengalir kedalam gabungan vena jugularis interna dan vena subclavia.

Rencana pengobatan untuk jenis siklothoraks apapun bergantung pada penyebabnya, jumlah drainase dan status klinis pasien. Umumnya, kebanyakan pasien diobati dengan drainase chest-tube jangka pendek dengan makanan parenteral total dan observasi. Drainase rongga dada harus adekuat untuk menghasilkan ekspansi paru lengkap. Somatostatin telah dianjurkan oleh beberapa penulis, dengan hasil yang bervariasi. Jika drainase chylus signifikan (> 500 mL/hari pada dewasa, > 100 mL pada bayi baru lahir) diteruskan karena makanan parenteral total dan ekspansi paru bagus, ligasi bedah dini pada duktus dianjurkan.

Siklotoraks disebabkan kondisi maligna selalu respon terhadap radiasi atau kemoterapi, karenanya ligasi bedah kurang sering dibutuhkan. Siklotoraks yang tidak terobati dihubungkan dengan nutrisi penting dan habisnya imunologi yang mengarah kepada kematian berarti. Sebelum pengenalan pada prosedur ligasi bedah duktus torasikus, angka kematian siklotoraks melebihi 50%. Dengan kemampuan nutrisi parenteral total sebagai nutrisi tambahan dan ligasi bedah untuk kebocoran persisten, angka kematian siklotoraks menjadi < 10%.]

–       Tumor Pleura

Mesotelioma maligna

Mesotelioma maligna merupakan tumor pleura yang paling sering, dengan angka kejadian tahunan mencapai 3000 kasus di Amerika Serikat. Pemaparan terhadap asbestos merupakan faktor resiko satu-satunya yang saat ini diketahui; yang diperlihatkan pada lebih dari 50% pasien. Mesotelioma maligna memiliki predominan pada pria 2 : 1, dan paling sering pada usia diatas 40 tahun.

Gambaran klinis. Kebanyakan pasien memperlihatkan gejala dispnoe dan nyeri dada. Lebih dari 90% dengan efusi pleura. Torakosintesis dapat mendiagnosa < 10% pasien. Secara berangsur, torakoskopi atau biopsi pleura terbuka dengan pewarnaan khusus dibutuhkan untuk membedakan mesotelioma dari adenokarsinoma. Sekali diagnosa dipastikan, tipe sel dapat dibedakan (misal epitelial, sarkomatus dan campuran). Tipe epitelial dihubungkan dengan prognosa yang lebih baik, dan pada beberapa pasien kelangsungan hidup jangka panjang dapat terlihat tanpa pengobatan. Tumor sarkomatus dan campuran memberi perjalanan yang lebih agresif.

–       Manajemen Bedah

Pilihan pembedahan termasuk pleurektomi paliatif atau pleurodesis talc dengan perbaikan kontrol lokal dan perbaikan sederhana pada kelangsungan hidup jangka pendek. Pendekatan pembedahan yang lebih radikal (seperti pneumonektomi ekstrapleura yang diikuti oleh kemoterapi ajuvan dan radiasi) telah meningkatkan angka morbiditas; lebih lanjut, angka kematian meningkat 10% pada tempat yang lebih berpengalaman.

sumber : Schwartz Manual Surgery

Leave a Comment »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Create a free website or blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: