catatan kecil

August 6, 2009

Subarachnoid Hemorrhage

Filed under: med papers,Neuro — ningrum @ 7:02 am

PENGENALAN

Latar Belakang

Subarachnoid hemorrhage (SAH) atau perdarahan subarachnoid (PSA) menyiratkan adanya darah didalam ruang subarachnoid akibat beberapa proses patologis. Penggunaan istilah medis umum SAH  merujuk kepada tipe perdarahan non-traumatik, biasanya berasal dari ruptur aneurisma Berry atau arteriovenous malformation (AVM)/malformasi arteriovenosa (MAV). Ruang lingkup artikel ini terbatas pada perdarahan non-traumatik ini.

 

Frekuensi

Amerika Serikat

Insiden tahunan PSA aneurisma non-traumatik adalah 6-25 kasus per 100.000. Lebih dari 27.000 orang Amerika menderita ruptur aneurisma intrakranial setiap tahunnya. Insiden tahunan meningkat seiring dengan usia dan mungkin dianggap remeh karena kematian dihubungkan dengan penyebab lain yang tidak dapat dipastikan dengan autopsi.

Internasional

Beragam insiden PSA telah dilaporkan pada daerah lain di dunia (2-49 kasus per 100.000)

 

Mortalitas/Morbiditas

  • Diperkirakan 10-15% pasien meninggal sebelum akhirnya sampai di rumah sakit. Angka mortalitas meningkat sebesar 40% dalam minggu pertama. Sekitar setengahnya meninggal dalam 6 bulan pertama.
  • Angka mortalitas dan morbiditas meningkat seiring usia dan perburukan keseluruhan kesehatan pasien.
  • Kemajuan dalam manajemen PSA telah menghasilkan pengurangan relatif pada angka mortalitas yang melebihi 25%. Bagaimanapun, lebih dari 1/3 yang selamat memiliki defisit neurologis mayor.

 

Ras

Orang kulit hitam memiliki resiko lebih tinggi untuk mendapat PSA dibandingkan dengan orang kulit putih (2,1 : 1)

 

Jenis kelamin

Insiden aneurisma PSA meningkat pada wanita dibanding pria.

 

Usia

Usia rata-rata orang yang mengalami PSA adalah 50 tahun.

 

KLINIS

Anamnesa

  • Nyeri kepala
    • Pasien mengalami onset mendadak nyeri kepala yang hebat.
    • Nyeri kepala prodromal (peringatan) dari kebocoran darah kecil (ditunjuk sebagai nyeri kepala sentinel) dilaporkan pada 30-50% aneurisma PSA.
      • Nyeri kepala sentinel dapat muncul beberapa jam sampai beberapa bulan sebelum ruptur, dengan nilai tengah yang dilaporkan adalah 2 minggu sebelum diagnosa PSA.
      • Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK) atau rangsang meningeal.
      • Kebocoran kecil bukanlah gambaran MAV.
      • Lebih dari 25% pasien mengalami kejang mendekati onset akut; lokasi pusat kejang tidak ada hubungannya dengan lokasi aneurisma.
  • Mual dan/atau muntah
  • Gejala rangsang meningeal (misal kaku kuduk, low back pain, nyeri tungkai bilateral): ini terlihat pada lebih dari 75% kasus PSA, namun kebanyakan membutuhkan waktu berjam-jam untuk terbentuk.
  • Fotofobia dan perubahan visus
  • Hilangnya kesadaran; sekitar setengah pasien mengalami hal ini ketika onset perdarahan.

 

Pemeriksaan fisik

Temuan pada pemeriksaan fisik bisa jadi normal, atau dokter mungkin menemukan beberapa hal berikut:

  • Kelainan neurologis global atau fokal pada lebih dari 25% pasien
  • Sindroma kompresi nervus kranialis
    • Kelumpuhan nervus okulomotorius (aneurisma arteri komunis posterior) dengan atau tanpa midriasis ipsilateral.
    • Kelumpuhan nervus abdusens
    • Hilangnya penglihatan monokuler (aneurisma arteri oftalmika menekan nervus optikus ipsilateral)
  • Defisit motorik dari aneurisma arteri serebral media pada 15% pasien
  • Tidak ada tanda-tanda lokal pada 40% pasien
  • Kejang
  • Tanda-tanda oftalmologis
  • Perdarahan retina subhyaloid (perdarahan bulat kecil, mungkin terlihat miniskus, dekat dengan pangkal nervus optikus), perdarahan retina lainnya.
  • Edema papil
  • Sekitar setengah pasien memiliki peningkatan tekanan darah (TD) ringan sampai sedang.
  • TD menjadi labil seiring meningkatnya TIK.
  • Demam tidak biasa pada awalnya namun umum setelah hari keempat dari gangguan darah didalam ruang subarachnoid.
  • Takikardi mungkin muncul selama beberapa hari setelah kejadian perdarahan.
  • Grade I – nyeri kepala ringan dengan atau tanpa rangsang meningeal
  • Grade II – nyeri kepala hebat dan pemeriksaan non-fokal, dengan atau tanpa midriasis
  • Grade III – perubahan ringan pada pemeriksaan neurologis, termasuk status mental
  • Grade IV – pastinya penekanan tingkat kesadaran atau defisit fokal
  • Grade V – posturisasi pasien atau koma
  • Tanda-tanda vital
  • Tingkatan PSA berdasarkan skema berikut:

 

Penyebab

  • PSA primer dapat muncul dari ruptur tipe kesatuan patologis berikut ini (2 yang pertama adalah yang tersering):
    • Aneurisma sakular
    • MAV
    • Ruptur aneurisma mikotik
    • Angioma
    • Neoplasma
    • Trombosis kortikal
    • PSA dapat mencerminkan diseksi sekunder darah dari hematom intraparenkim (misal perdarahan dari hipertensi atau neoplasma)
    • 2/3 kasus PSA non-traumatik disebabkan ruptur aneurisma sakular
    • Penyebab kongenital  mungkin bertanggung jawab untuk PSA
      • Kejadian familial sesekali
      • Frekuensi aneurisma multipel
      • Hubungan aneurisma dengan penyakit sistemik tertentu termasuk sindroma Ehlers-Danlos, sindroma Marfan, coarctatio aorta, dan penyakit ginjal polikistik
    • Faktor lingkungan yang dihubungkan dengan defek dinding pembuluh darah dapatan termasuk usia, hipertensi, merokok dan artrosklerosis.

 

DIAGNOSA BANDING

  • Ensefalitis
  • Cluster headache
  • Migraine headache
  • Emergensi hipertensif
  • Meningitis
  • Stroke hemoragik
  • Stroke iskemik
  • Arteritis temporal
  • Transient Ischemic Attack 

 

PENATALAKSANAAN

Studi Laboratorium

  • Jumlah sel darah lengkap
  • Prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT)
  • Pemeriksaan golongan darah
    • Pemeriksaan golongan darah diindikasikan ketika PSA teridentifikasi atau diduga ada perdarahan hebat.
    • Transfusi intra operatif mungkin dibutuhkan
    • Troponin I (cTnI): pengukuran cTnI adalah alat prediksi yang sangat hebat pada kemunculan komplikasi pulmonal dan kardial, namun cTnI tidak membawa nilai prognosis tambahan untuk hasil akhir klinis pada pasien dengan aneurisma PSA.

 

Studi Pencitraan (imaging)

  • Pilihan studi awal adalah CT-scan urgensi tanpa zat kontras (gambar-1)

 

  • Sensitivitas menurun seiring dengan waktu onset dan dengan resolusi scanner yang lebih tua.
  • Pada satu studi yang dipublikasikan New England Journal of Medicine, CT scan yang berkualitas baik mengungkapkan PSA pada 100% kasus dalam 12 jam onset dan 93% dalam 24 jam onset. Studi tradisional lainnya melaporkan sensitivitas 90-95% dalam 24 jam onset perdarahan, 80% dalam 3 hari, dan 50% dalam 1 minggu.
  • CT scan juga dapat mendeteksi perdarahan intraserebral, pengaruh massa, dan hidrosefalus.
  • CT scan negatif palsu dapat dihasilkan dari anemia berat atau PSA volume kecil.
  • Distribusi PSA dapat menyediakan informasi tentang lokasi aneurisma dan prognosis.
    • Perdarahan intraparenkim dapat muncul dengan aneurisma arteri komunikan media dan arteri komunikan posterior. Perdarahan intrahemisfer dan intraventrikular dapat muncul dengan aneurisma arteri komunis posterior.
    • Hasil akhir menjadi buruk pada pasien dengan bekuan luas pada cisterna basalis dibandingkan mereka dengan perdarahan tipis yang difus.
    • Angiografi serebral dilakukan ketika diagnosa PSA sudah dibuat.
      • Studi ini menilai hal-hal berikut:
        • Anatomi vaskular
        • Tempat perdarahan terbaru
        • Kehadiran aneurisma lainnya
  • Studi ini membantu merencanakan pilihan operasi.
  • Temuan angiografi negatif pada 10-20% pasien dengan PSA.
  • Jika negatif, beberapa menganjurkan untuk angiografi ulangan beberapa minggu kemudian.
  • MRI jika tidak ditemukan lesi pada angiografi.
    • Sensitivitasnya dalam mendeteksi darah dianggap sama atau lebih rendah dibanding CT scan.
    • Biaya lebih tinggi, availabilitas lebih rendah, dan waktu studi yang lebih lama menjadikannya kurang optimal untuk mendeteksi PSA.
    • MRI seringnya digunakan untuk mendeteksi kemungkinan MAV yang tidak terlihat pada angiografi.
    • MRI dapat kehilangan lesi simtomatik kecil yang belum ruptur.
    • Magnetic resonance angiography (MRA) kurang sensitif dibandingkan angiografi dalam mendeteksi lesi vaskular; bagaimanapun banyak yang percaya angiografi CT dan/atau MRA akan memainkan peranan yang lebih terpusat suatu hari nanti.
    • Multidetector computed tomography angiography (MD-CTA) pada pembuluh darah intrakranial sekarang ini merupakan pemeriksaan rutin, digabungkan seutuhnya kedalam algoritma pencitraan dan perawatan pada pasien dengan PSA akut di banyak pusat studi di Inggris dan Eropa. *Pengurangan-digital angiografi serebral telah menjadi kriteria standar untuk mendeteksi aneurisma serebral, namun angiografi CT lebih populer dan sering digunakan berdasar pada sifat non-invasifnya dan; sensitifitas dan spesifitas dapat dibandingkan dengan angiografi serebral.

 

Tes lainnya

  • EKG
    • Sekitar 20% kasus PSA memiliki iskemik miokard akibat peningkatan sirkulasi katekolamin.
    • Hasil khusus adalah ST non-spesifik dan perubahan gelombang-T, segmen QRS memanjang, gelombang U, dan peningkatan interval QT.
    • Perubahan EKG mencerminkan iskemik miokard atau infark dan harus diobati dengan cara biasa. Dugaan PSA kontraindikasi untuk terapi trombolitik dan antikoagulan.

 

Prosedur

  • Punksi lumbal
    • Punksi lumbal diindikasikan jika pasien memiliki kemungkinan PSA dan temuan CT-scan negatif.
    • Melakukan CT scan sebelum punksi lumbal untuk menyingkirkan efek massa intrakranial penting atau perdarahan intrakranial yang nyata.
    • Punksi lumbal bisa jadi negatif jika dilakukan kurang dari 2 jam setelah perdarahan; punksi lumbal paling sensitif pada 12 jam setelah onset gejala.
    • Sel darah merah pada cairan serebrospinal meningkat secara konsisten dalam 2 contoh tabung pada PSA, dimana jumlah sel darah merah pada trauma punksi secara teknis menurun seiring berjalannya waktu.
    • Xanthochromia (supernatan cairan serebrospinal kuning-merah muda) biasanya terlihat 12 jam setelah onset perdarahan; idealnya diukur secara spektrografis walaupun banyak laboratorium bersandar pada inspeksi visual.
    • Temuan punksi lumbal disangka positif pada 5-15% dari seluruh gambaran PSA yang tidak jelas pada CT-scan. Angka ini mungkin tidak lagi valid dengan kehadiran generasi baru CT scan. Tabel retrospektif kecil akhir-akhir ini meninjau ulang tentang pasien pada bagian emergensi yang mengalami generasi kelima CT-scan dan punksi lumbal; menunjukkan tidak ada pasien dengan lumbal punksi positif dan CT scan negatif.

 

PENGOBATAN

Perawatan pra-rumah sakit

  • Menilai prosedur ABC
  • Triase dan pindahkan pasien dengan tingkat kesadaran berubah atau pemeriksaan neurologis abnormal ke pusat medis terdekat yang memiliki CT scan dan bedah saraf.
  • Idealnya, diarahkan untuk mencegah sedasi pada pasien ini.

 

Perawatan departemen emergensi

  • Pada pasien yang diduga dengan PSA grade I atau II, perawatan departemen emergensi dibatasi pada diagnosa dan terapi suportif.
    • Identifikasi awal nyeri kepala sentinel merupakan kunci untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.
    • Penggunaan sedasi dengan bijaksana.
    • Amankan akses intravena selama menetap di departemen emergensi dan pantau status neurologis pasien.
  • Pada pasien dengan PSA grade III, IV, atau V (misal, pemeriksaan neurologis berubah), perawatan departemen emergensi lebih luas.
  • Menilai prosedur ABC
  • Intubasi endotrakeal pada pasien melindungi dari aspirasi yang disebabkan oleh refleks proteksi saluran nafas yang tertekan.
  • Intubasi untuk hiperventilasi pasien dengan tanda-tanda herniasi:
    • Thiopental dan etomidate adalah agen induksi optimal pada PSA selama intubasi. Thiopental bekerja singkat dan memiliki efek sitoprotektif barbiturat. Thiopental harusnya hanya digunakan pada pasien hipertensi karena kecenderungannya menurunkan tekanan darah sistolik, yang merupakan penyebab cedera otak sekunder. Pada pasien hipotensi dan normotensi, gunakanlah etomidate.
    • Gunakan rangkaian intubasi cepat jika memungkinkan. Pada prosesnya, untuk mengurangi peningkatan TIK, idealnya gunakanlah sedasi, defasikulasi, blok neuromuskular kerja-singkat, dan agen lain dengan kemampuan mengurangi-TIK (seperti lidokain intravena).
    • Hindari hiperventilasi berlebihan atau hiperventilasi yang tidak mencukupi. Target pCO2 adalah 30-35 mmHg untuk mengurangi peningkatan TIK. Hiperventilasi berlebihan mungkin membahayakan daerah yang mengalami vasospasme.
  • Cegah sedasi berlebihan, yang menyebabkan pemeriksaan neurologis serial menjadi lebih sulit dan telah dilaporkan meningkatkan TIK secara langsung.
  • Gunakan agen osmotik, seperti mannitol, yang mengurangi TIK sebesar 50% dalam 30 menit, puncaknya setelah 90 menir, dan berakhir dalam 4 jam.
  • Diuretik loop, seperti furosemid, juga menurunkan TIK tanpa meningkatkan serum osmolalitas.
  • Terapi steroid intravena untuk mengontrol edema otak adalah kontroversial dan ditentang.
  • Awasi aktivitas jantung, oksimetri, tekanan darah otomatis, dan CO2 tidal-akhir, ketika diaplikasikan.
  • Pengawasan CO2 tidal-akhir pada pasien yang diintubasi memungkinkan klinisi menghindari hiperventilasi berlebihan atau tidak mencukupi. Target pCO2 adalah 30-35 mmHg untuk mengurangi peningkatan TIK.
  • Pengawasan lini arteri invasif ketika berurusan dengan tekanan darah yang labil (sering pada PSA tingkat tinggi).
  • Agen anti hipertensi sebelumnya telah dianjurkan untuk tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg.
  • Jaga tekanan darah sistolik dalam rentang 90-140 mmHg sebelum pengobatan aneurisma, kemudian biarkan hipertensi untuk mempertahankan tekanan darah sistolik < 200 mmHg.
  • Berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan yang akan terlibat dalam pengobatan pasien, seiring praktek individu  yang beragam.
  • Gunakan pengobatan yang dapat diencerkan dengan cepat.
  • Vasopresor dapat diindikasikan untuk mempertahankan tekanan darah sistolik melebihi 120 mmHg; hal ini mencegah kerusakan SSP pada penumbra iskemik dari vasospasme reaktif yang terlihat pada PSA.
  • Sediakan oksigen tambahan untuk semua pasien dengan cacat SSP.
  • Tinggikan kepala setinggi 30° untuk memudahkan drainase vena-vena intrakranial.
  • Cairan dan hidrasi
    • Pertahankan euvolemia (CVP, 5-8 mmHg); jika ada vasosapsme serebral, pertahankan hipervolemia (CVP 8-12 mmHg, atau PCWP 12-16 mmHg)
    • Jangan sampai pasien over hidrasi karena dapat meningkatkan resiko hidrosfalus
    • Pasien dengan PSA  juga mengalami hiponatremia dari terbuangnya garam dari otak
  • Serum glukosa: pertahankan pada level 80-120 mg/dL; gunakan bolus atau infus insulin jika dibutuhkan.
  • Suhu tubuh pusat: jaga agar tetap 37,2°C; berikan asetaminofen (325-650 mg per oral setiap 4-6 jam) dan gunakan alat pendingin jika dibutuhkan.
  • Memberikan antiemetik untuk mual atau muntah.
  • Berikan sedasi dengan hati-hati untuk mencegah penyelubungan pemeriksaan neurologis, yang dapat membahayakan hasil temuan. Bagaimanapun, cegah peningkatan TIK sehubungan dengan agitasi luas dari nyeri dan ketidaknyamanan.
  • Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis tidak dengan segera mencegah kejang setelah PSA, tapi gunakanlah anti konvulsan pada pasien yang memang kejang atau jika praktek lokal menginginkan penggunaan rutin.
  • Mulailah dengan anti konvulsan yang tidak merubah tingkat kesadaran (misal, awalnya fenitoin, barbiturat atau benzodiazepin hanya untuk menghentikan kejang aktif).
  • Penggunaannya yang bijak penting karena resiko kenaikan hipotensi primer atau sekunder.
  • Medikasi kerja-singkat direkomendasikan; diskusikan intervensi ini dengan ahli bedah.
  • Statin dapat memperbaiki reaktivitas vasomotor serebral melalui mekanisme kolesterol-dependen dan kolesterol-independen.
  • Penggunaannya masih kontroversial, namun 2 studi kecil cukup menjanjikan. Pengobatan akut dengan statin memperbaiki vasospasme serebral dan mengurangi vasospasme sehubungan dengan defisit iskemik tertunda.
  • Percobaan baru saat ini sedang mengevaluasi peran magnesium sulfat untuk mencegah iskemik serebral tertunda. Magnesium adalah agen neuroprotektif yang bertindak sebagai antagonis reseptor-NMDA dan penghambat kanal kalsium. Studi dua fase telah menunjukkan efek yang bermanfaat, dan percobaan fase ketiga sedang berlangsung.
  • Anti fibrinolitik secara kompetitif menghambat aktivasi plasminogen dan telah dilaporkan mengurangi insiden perdarahan ulang.
  • Laporan lainnya memperingatkan pengurangan efek vasospasme dan meningkatkan kemunculan hidrosefalus. Diskusikan dengan ahli bedah saraf tentang penggunaannya.
  • Pemeriksaan neurologis yang dapat dipercaya sebelum dan sesudah pengobatan awal penting untuk mengoptimalkan manajemen dan untuk memutuskan intervensi bedah saraf yang tepat.
  • Gunakan intervensi berikut sejak awal dan dengan bijaksana untuk menurunkan peningkatan TIK ketika diduga ada herniasi:
  • Pengawasan
  • Agen anti-hipertensi
  • Terapi tambahan dan penilaian
  • Kejang
  • Penghambat kanal kalsium menurunkan insiden dan keparahan vasospasme serebral
  • Statin
  • Magnesium
  • Penggunaan anti fibrinolitik, seperti asam aminokaproat epsilon, merupakan kontroversi
  • Drainase ventrikular emergensi oleh ahli bedah saraf mungkin penting.

 

Konsultasi

  • Dapatkan konsultasi bedah saraf emergensi untuk pengobatan yang pasti.
  • Intervensi radiologi mungkin dibutuhkan ketika intervensi bedah dianggap penting oleh konsultan bedah saraf (misalnya, bekuan besar yang menyebabkan munculnya efek massa dan membutuhkan pengangkatan emergensi)
  • Banyak pusat-pusat pemeriksaan untuk angiografi dini pada semua pasien.

 

MEDIKASI

Tujuan terapi adalah untuk mengurangi nyeri, edema, dan keparahan vasospasme serebral, membebaskan mual dan muntah dan mencegah konvulsi.

Analgetik

            Kontrol nyeri penting untuk kualitas perawatan pasien. Analgetik memastikan kenyamanan pasien. Kebanyakan analgetik memiliki kemampuan sedasi yang menguntungkan pasien yang didukung oleh trauma.

v     Fentanyl citrate (Sublimaze)

                  Sintetik opioid yang 75-200 kali lebih poten dan waktu paruh lebih singkat dibandingkan morfin sulfat. Memiliki efek hipotensi lebih sedikit dan lebih aman pada pasien dengan penyakit saluran nafas hiperaktif dibandingkan dengan morfin karena dihubungkan dengan minimal atau tidakadanya pelepasan antihistamin. Fentanyl citrate sendiri membahayakan kardiovaskular, walaupun penambahan benzodiazepin atau sedatif lainnya dapat menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan darah.

                  Bersifat sangat lipofilik dan mengikat protein. Pemaparan yang lama menyebabkan akumulasi lemak dan penundaan proses pemisahan. Infus berkesinambungan disebabkan waktu paruh fentanil yang singkat. Bentuk parenteral adalah DOC untuk sedasi analgesi sadar. Cocok untuk aksi analgesi durasi singkat selama anestesi dan segera paska operasi. Pilihan yang tepat untuk manajemen nyeri dan sedasi dengan durasi singkat (30-60 menit) dan mudah untuk diencerkan. Mudah dan cepat dikembalikan dengan naloxone.

                  Setelah dosis parenteral awal, dosis parenteral lanjutan jangan diencerkan lebih dari 3 jam atau 6 jam setelahnya.

                  Bentuk transdermal digunakan hanya untuk kondisi nyeri kronis pada pasien yang toleran terhadap opioid. Ketika menggunakan dosis bentuk transdermal, kebanyakan pasien terkontrol dengan interval dosis 72 jam; bagaimanapun beberapa pasien membutuhkan interval dosis 48 jam. Mudah dan cepat dikembalikan dengan naloxone.

Dosis

Dewasa                 : 2- 3 mcg/kg BB i.v; tidak boleh melebihi 50 mcg

Anak-anak           : < 12 tahun   : tidak ditetapkan

                              : > 12 tahun   : pemberian seperti pada dewasa

Interaksi obat

Fenotiazine mengantagonis efek analgetik agonis opiat; antidepresan trisiklik dapat meningkatkan efek buruk fentanil jika kedua obat digunakan secara bersamaan

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas, hipotensi atau potensi membahayakan jalan nafas dimana akan sulit untuk membuat kontrol jalan nafas segera

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : hati-hati menyebabkan hipotensi, depresi pernafasan, konstipasi, mulai, muntah, dan retensi urin; reaksi idiosinkrasi, dikenal sebagai sindroma rigiditas dinding dada, mungkin membutuhkan penghambat neuromuskular untuk menurunkan ventilasi

 

Anti emetik

            Obat ini digunakan untuk mengobati mual atau muntah.

v     Promethazine (phenergan)

Obat anti dopaminergik yang efektif dalam mengobati muntah. Menghambat reseptor dopaminergik mesolimbik post sinaptik di otak dan mengurangi stimulus pada sistem retikular batang otak.

Dosis

Dewasa     : 12,5 mg p.o/p.r 3 x sehari; 25 mg pada jam tidur

                                 25 mg i.v/i.m; diulang setiap 2 jam seperlunya

Anak-anak : < 2 tahun   : kontraindikasi

                      > 2 tahun   : 0,25-1 mg/kg BB p.o/i.v/i.m/p.r 4-6 x/hari

seperlunya

Interaksi obat

Depresan SSP atau anti konvulsan lainnya mungkin memiliki efek ketergantungan; bersama epinefrin dapat menyebabkan hipotensi

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; anak-anak < 2 tahun (insiden kematian akibat depresi pernafasan)

Pencegahan

 Kehamilan          : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : hati-hati pada penyakit kardiovaskular, fungsi hati yang rusak, kejang, sleep apnoe, dan asma

 

Anti konvulsan

            Obat ini digunakan untuk mencegah kejang paska trauma. Penggunaan pada pasien dengan PSA yang tidak kejang merupakan kontroversi dan bergantung pada pilihan bedah saraf masing-masing individu; biasanya digunakan pada pasien yang kejang. Mungkin diberikan dosis awal konvensional.

v     Phenytoin (Dilantin)

Tampaknya bekerja di korteks motorik, dimana fenitoin dapat menghambat aktivitas kejang; aktivitas pusat batang otak yang bertanggung jawab pada fase tonik kejang grand mal juga dihambat.

Dosis individual; berikan dosis yang lebih besar sebelum dihentikan jika dosis tidak bisa dibagi rata.

Dosis

Dewasa

dosis muatan       : 15-20 mg/kg BB p.o/i.v sekali atau dalam dosis terbagi, diikuti dengan 100-150 mg/dosis dengan interval 30 menit

dosis awal                        : 100 mg (suspensi 125 mg) p.o/i.v dibagi 3 x/hari

dosis pemeliharaan         : 300-400 mg/hari p.o/i.v dibagi 3 x/hari (1 x sehari/2 x sehari jika darurat); naikkan menjadi 600 mg/hari (suspensi 625 mg) seperlunya; tidak lebih dari 1500 mg/hari; infus rata-rata tidak lebih dari 50 mg/menit

Anak-anak

dosis muatan       : 15-20 mg/kg BB p.o/i.v sekali atau dalam dosis terbagi, diikuti dengan 100-150 mg/dosis dengan interval 30 menit

dosis awal                        : 5 mg/kg BB/hari p.o/i.v dibagi 2 x/hari atau 3 x/hari

dosis pemeliharaan         : 4-8 mg/kg BB p.o/i.v dibagi 2 x/hari atau 3 x/hari

> 6 tahun             : membutuhkan dosis dewasa minimal (300 mg/hari); tidak lebih dari 300 mg/hari

Interaksi obat

Amiodaron, benzodiazepin, kloramfenikol, simetidin, flukonazol, isoniazid, metronidazol, mikonazol, fenilbutazon, suksinimid, sulfonamid, omeprazole, fenasemid, disulfiram, etanol (pencernaan akut), trimetoprim, dan asam valproat dapat meningkatkatkan toksisitas

Barbiturat, diazoksid, etanol (pencernaan kronis), rifampin, antasid, charcoal, karbamazepin, teofiline, dan sukralfat dapat mengurangi efek obat

Dapat mengurangi efek obat asetaminofen, kortikosteroid, dikumarol, disopiramid, doksisiklin, estrogen, haloperidol, amiodaron, karbamazepin, glikosida jantung, kuinidin, teofilin, metadon, metirapon, meksiletin, kontrasepsi oral, dan asam valproat

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; akibat efek automatisasi ventrikular; jangan digunakan pada blok sinoatrial, sinus bradikardi, blok AV derajat 2 dan 3 atau sindroma Adams-Stokes

Pencegahan

 Kehamilan          : resiko fetal-d terlihat pada manusia; digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : lakukan hitung sel darah dan urinalisa sewaktu terapi dimulai dan dengan interval bulanan selama beberapa bulan untuk mengawasi diskrasia darah; hentikan penggunaan jika terdapat ruam kulit – jika ruam eksfoliatif, bulosa atau purpura jangan lanjutkan penggunaan; kematian akibat henti jantung setelah pemberian intravena terlalu cepat dapat muncul (terkadang didahului pelebaran kompleks QRS); hipotensi dan aritmia dapat muncul jika infus rata-rata (pada dewasa) melebihi 50 mg/menit; pemberian berhati-hati pada pasien dengan porfiria intermeten akut; hati-hati ketika diberikan pada pasien dengan diabetes karena obat ini dapat meningkatkan level glukosa darah; hentikan pemakaian jika muncul disfungsi hati

v     Fosphenytoin (Cerebyx)

Garam ester difosfat pada fenitoin yang bekerja sebagai prodrug fenitoin larut-air; esterase plasma merubah fosfenitoin menjadi fosfat, formaldehida, dan fenitoin; fenitoin, pada gilirannya, menstabilkan membran neuron dan menurunkan aktivitas kejang.

Dosis ditampilkan sebagai phenytoin equivalents (PE) untuk menghindari perlunya melakukan penyesuaian berbasis berat molekul ketika mengubah antara dosis sodium fosfenitoin dan fenitoin.

Pemberian secara intravena merupakan pilihan dan harus digunakan pada situasi emergensi

Dosis

Dewasa

Dosis muatan      : 15-20 mg PE/kg BB i.v/i.m pada 100-150 mg PE/menit

Dosis pemeliharaan        : 4-6 mg PE/kg BB/hari i.v/i.m pada 150 mg PE/menit untuk meminimalkan resiko hipotensi

Anak-anak

Dosis muatan      : 15-20 mg PE/kg BB i.v/i.m

Dosis awal           : 5 mg PE/kg BB/hari i.v/i.m

Dosis pemeliharaan        : 4-8 mg PE/kg BB i.v/i.m

> 6 tahun             : membutuhkan dosis dewasa minimal (300 mg PE/hari); tidak lebih dari 300 mg PE/hari

Interaksi

Amiodaron, benzodiazepin, kloramfenikol, simetidin, flukonazol, isoniazid, metronidazol, mikonazol, fenilbutazon, suksinimid, sulfonamid, omeprazole, fenasemid, disulfiram, etanol (pencernaan akut), trimetoprim, dan asam valproat dapat meningkatkatkan toksisitas

Barbiturat, diazoksid, etanol (pencernaan kronis), rifampin, antasid, charcoal, karbamazepin, teofiline, dan sukralfat dapat mengurangi efek obat

Dapat mengurangi efek obat asetaminofen, kortikosteroid, dikumarol, disopiramid, doksisiklin, estrogen, haloperidol, amiodaron, karbamazepin, glikosida jantung, kuinidin, teofilin, metadon, metirapon, meksiletin, kontrasepsi oral, dan asam valproat

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; akibat efek automatisasi ventrikular; jangan digunakan pada blok sinoatrial, sinus bradikardi, blok AV derajat 2 dan 3 atau sindroma Adams-Stokes

Pencegahan

 Kehamilan          : resiko fetal-d terlihat pada manusia; digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : lakukan hitung sel darah dan urinalisa sewaktu terapi dimulai dan dengan interval bulanan selama beberapa bulan untuk mengawasi diskrasia darah; hentikan penggunaan jika terdapat ruam kulit – jika ruam eksfoliatif, bulosa atau purpura jangan lanjutkan penggunaan; kematian akibat henti jantung setelah pemberian intravena terlalu cepat dapat muncul (terkadang didahului pelebaran kompleks QRS); hipotensi dan aritmia dapat muncul jika infus rata-rata (pada dewasa) melebihi 50 mg/menit; pemberian berhati-hati pada pasien dengan porfiria intermiten akut; hati-hati ketika diberikan pada pasien dengan diabetes karena obat ini dapat meningkatkan level glukosa darah; hentikan pemakaian jika muncul disfungsi hati; pemberian bersama dengan benzodiazepin biasnya diperlukan untuk mengontrol status epileptikus; efek anti epilepsi fenitoin seutuhnya tidak langsung, baik diberikan sebagai fosfenitoin atau fenitoin parenteral

 

Agen osmotik

            Obat ini digunakan dalam usaha menurunkan TIK dan edema otak dengan menciptakan gradien osmotik melewati sawar darah otak yang tetap utuh; sebagaimana difusi air dari otak ke kompartemen pembuluh darah, TIK menurun.

 

v     Mannitol (Osmitrol, Resectisol)

Dapat mengurangi tekanan ruang subaraknoid dengan menciptakan gradien osmotik antara CSS didalam ruang subaraknoid dan plasma; tidak untuk pemakaian jangka panjang

Dosis

Dewasa

Awalnya menilai kecukupan fungsi ginjal dengan memasukkan dosis percobaan sebesar 200 mg/kg BB i.v selama 3-5 menit (harus menghasilkan urin sekurang-kurangnya 30-50 mL/jam urin selama 2-3 jam)

1,5-2 g/kg BB sebagai larutan 20% (7,5-10 mL/kg BB) atau larutan 15% (10-13 mL/kg BB) i.v selama setidaknya 30 menit

Anak-anak

Awalnya menilai kecukupan fungsi ginjal dengan memasukkan dosis percobaan sebesar 200 mg/kg BB i.v selama 3-5 menit; harus menghasilkan urin sekurang-kurangnya 1 mL/kg BB/jam selama 1-3 jam; jika fungsi ginjal mencukupi, berikan sebagai berikut: 0,5-1 g/kg BB i.v, diikuti dengan dosis pemeliharaan sebesar 0,25-0,5 g/kg BB i.v setiap 4-6 jam

Interaksi

Tidak dilaporkan

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; anuria; kongesti paru berat; kerusakan ginjal progresif, dehidrasi berat; perdarahan intrakranial aktif; gagal jantung progresif

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : hati-hati mengevaluasi status kardiovaskular sebelum pemberian cepat, karena peningkatan cairan ekstraseluler mendadak dapat menyebabkan gagal jantung kongestif fulminan; untuk menghindari pseudo-aglutinasi ketika transfusi darah diberikan secara terus-menerus, tambahkan setidaknya 20 mEq NaCl pada setiap liter larutan manitol; jangan berikan larutan manitol bebas-elektrolit bersamaan dengan transfusi darah

 

Diuretik

            Obat ini digunakan untuk menurunkan volume plasma dan edema dengan menyebabkan diuresis.

v     Furosemide (Lasix)

Digunakan pada keadaan akut untuk mengurangi peningkatan TIK. Mekanisme usulan dalam menurunkan TIK termasuk berikut: (1) supresi ambilan sodium serebral, (2) hambatan karbonik anhidrase menghasilkan pengurangan produksi CSS, dan (3) hambatan pompa kation-klorida membran sel, dengan demikian mempengaruhi perpindahan air kedalam sel astroglial. Dosis tersendiri.

Dosis

Dewasa

20-40 mg/hari i.v/i.m diberikan lambat; bergantung pada respon, berikan pada kenaikan 20-40 mg, tidak lebih dari 6-8 jam setelah dosis sebelumnya, sampai muncul diuresis yang diinginkan

Anak-anak

Neonatus: 1 mg /kg BB i.v/i.m diberikan lambat dengan pengawasan cermat; encerkan dengan 1 mg/kg BB/kenaikan dosis, tidak lebih dari 2 jam mengikuti dosis awal, sampai dicapai efek yang memuaskan

Anak-anak: 1 mg /kg BB i.v/i.m diberikan lambat dengan pengawasan cermat; tidak melebihi 6 mg/kg BB

Interaksi

Metformin menurunkan konsentrasi; bertentangan dengan efek hipoglikemik obat anti diabetes; antagonis efek pelemas-otot tubokurarin; aminoglikosid tampaknya meningkatkan toksisitas pendengaran – kehilangan pendengaran dapat muncul pada derajat yang beragam; dapat meningkatkan aktivitas antikoagulan warfarin; dapat meningkatkan level plasma litium dan toksisitas.

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; koma hepatikus; anuria; deplesi elektrolit berat.

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : teliti diskrasia darah dan kerusakan hati atau ginjal; dapat meningkatkan ekskresi magnesium dan kalsium pada urin

 

Penghambat kanal kalsium

            Obat ini dapat mengurangi efek mengganggu influks kalsium pada pasien dengan trauma saraf akut. Sayangnya studi eksperimental menggunakan penghambat kanal kalsium konvensional pada model cedera kepala, hasilnya mengecewakan secara keseluruhan; bagaimanapun, beberapa studi menyarankan penghambat kanal kalsium yang mungkin efektif dalam mengurangi edema otak dan disfungsi kognitif dibandingkan dengan plasebo.

v     Nimodipine (Nimotop)

Digunakan untuk memperbaiki cacat neurologis akibat spasme yang mengikuti PSA disebabkan ruptur kongenital aneurisma intrakranial pada pasien dalam kondisi neurologis yang baik. Ketika penelitian menunjukkan manfaatnya, tidak ada bukti yang mengidentifkasikan obat untuk mencegah atau mengurangi spasme arteri serebral; karenanya mekanisme aksi sesungguhnya tidak diketahui.

Memulai terapi dalam 96 jam setelah PSA. Jika pasien tidak dapat menelan kapsul karena sedang dalam operasi atau dalam keadaan tidak sadar, buatlah lubang pada kedua ujung kapsul dengan jarum 18-gauge dan pindahkan isinya kedalam spuit, kosongkan isinya kedalam NGT pasien, dan bilas tabung dengan saline isotonik 30 mL.

Dosis

Dewasa                 : 60 mg p.o/n.g setiap 4 jam selama 21 hari

Anak-anak           : tidak dilaporkan

Interaksi obat

Β-bloker, walaupun bermanfaat pada sebagian pasien, dapat menyebabkan peningkatan efek buruk akibat efek depresan pada kontraktilitas miokardium atau konduksi atrioventrikular; fentanil dapat menyebabkan hipotensi buruk atau meningkatkan kebutuhan volume cairan; simetidin dapat meningkatkan level darah

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; hipotensi (TDS < 90 mmHg); sindroma sinus sakit; hambatan AV derajat dua atau tiga kecuali pada pasien dengan pacemaker

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : pada kasus yang jarang LDH, alkalin fosfatase dan ALT dapat meningkat

 

Obat hemostatik

            Obat ini merupakan penghambat poten fibrinolisis dan dapat membalik keadaan yang dihubungkan dengan fibrinolisis luas. Penggunaannya masih kontroversial; dihimbau untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum menggunakannya.

v     Aminocaproic acid (Amicar)

Menghambat fibrinolisis melalui hambatan substansi plasminogen activator dan, untuk mengurangi derajatnya, melalui aktivitas anti plasmin. Masalah utama pada penggunaan obat ini adalah trombus yang terbentuk selama pengobatan tidak mengalami lisis dan efektivitasnya tidak pasti. Telah digunakan untuk mencegah rekurensi PSA.

Dosis

Dewasa                 : 36 g/hari p.o/i.v dibagi dalam 6 dosis, tidak boleh melebihi 30 g/hari

Anak-anak           : 5-30 g/hari p.o/i.v dibagi setiap 3-6 jam, tidak boleh melebihi 18 g/m2/hari

Interaksi obat

Estrogen dan kontrasepsi oral meningkatkan faktor pembekuan darah, yang dapat menyebabkan status hiperkoagulabilitas

 

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; proses pembekuan intravaskular aktif; DIC

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : jika diberikan pada pasien dengan DIC, dapat membentuk tombus yang bisa berakibat fatal, karenanya penting untuk membedakan antara hiperfibrinolisis dan DIC. Jangan diberikan jika tidak ada diagnosa pasti atau jika temuan laboratorium tidak menunjukkan hiperfibrinolisis (hiperplasminemia); hati-hati pada penyakit jantung, hati dan ginjal

 

Obat anti hipertensi

            Obat ini digunakan dalam usaha mengurangi TIK dengan mengurangi tekanan darah perifer.

v     Nitroprusside (Nitropress)

Menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan aktivitas inotropik jantung. Kerja-singkat dan poten. Pentingnya pengawasan yang cermat.

Dosis

Dewasa

Dosis awal           : 0,3-0,5 mcg/kg BB/menit i.v; meningkat pada kenaikan 0,5 mcg/kg BB/menit; pengenceran untuk mendapatkan efek hemodinamik

Dosis rata-rata     : 3 mcg/kg BB/menit

Anak-anak

Diberikan seperti pada dewasa

Interaksi obat

Tidak dilaporkan

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; stenosis subaorta hipertrofi idiopati; fibrilasi atau flutter atrium

 

 

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-d terlihat pada manusia; digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : hati-hati pada pasien dengan masalah TIK, gagal hati, kerusakan ginjal berat atau hipotiroidisme; pada insufisiensi ginjal atau hati; levelnya dapat meningkat dan dapat menyebabkan toksisitas sianida; natrium nitroprusside dapat menurunkan tekanan darah dan karenanya hanya boleh digunakan pada pasien dengan TD tengah > 70 mmHg.

v     Labetalol (Trandate, Normodyne)

Menghambat kedudukan reseptor α, β-1 dan β-2 adrenergik; menurunkan TD

Dosis

Dewasa                 : 20-30 mg i.v selama 2 menit diikuti dengan 40-80 mg selang 10 menit; tidak boleh melebihi 300 mg/dosis

Anak-anak           : dosis yang dianjurkan 0,4-1 mg/kg BB/jam i.v, tidak boleh melebihi 3 mg/kg BB/jam

Interaksi obat

Menurunkan efek diuretik; meningkatkan toksisitas metotreksat, litium dan salisilat; dapat mengurangi refleks takikardi sebagai hasil dari pemakaian nitrogliserin tanpa melawan efek hipotensif; simetidin dapat meningkatkan level darah; glutetimid dapat mengurangi efek dengan menginduksi enzim mikrosom

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas; syok kardiogenik; edema paru; bradikardi; blok AV; gagal jantung kogestif non kompensata; penyakit saluran nafas reaktif; bradikardi berat

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : hati-hati pada pasien dengan cacat fungsi hati; hentikan pengobatan jika terdapat tanda-tanda disfungsi hati; pasien lebih tua memiliki tingkat respon lebih rendah dan insiden toksisitas lebih tinggi

Anestesi umum

            Obat ini menyediakan sedasi ketika obat penghambat neuromuskular digunakan untuk intubasi.

v     Thiopental (Pentothal)

Hipnotik-sedatif barbiturat kerja-singkat dengan onset cepat dan durasi kerja 5-20 menit. Seperti metoheksital, paling sering digunakan sebagai agen induksi pada intubasi. Menekan kesadaran dan mengurangi atau menghilangkan efek kejang; memudahkan transmisi atau impuls dari thalamus ke korteks otak, menyebabkan ketidakseimbangan pada mekanisme hambatan sentral dan fasilitator. Untuk penggunaan sebagai sedatif, encerkan dalam dosis 25 mg (turunkan dosis pada anak-anak).

Dosis

Dewasa                 : 2-4 mg/kg BB i.v; dosis dapat diturunkan pada pasien yang sakit parah atau pada pasien yang lebih tua.

Anak-anak           : 2-3 mg/kg BB/dosisi i.v; diulang seperlunya

Interaksi obat

Depresan SSP, salisilat, dan dulfisoksazol meningkatkan toksisitas

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas (jarang); porfiria; hipovolemia berat atau hemodinamik tidak stabil); kurang familiar terhadap obat; ketidakmampuan mengatur jalan nafas

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : hati-hati pada insufisiensi hati atau ginjal; asma; penyakit kardiovaskular berat; aneurisma tak stabil; hipotensi; laringospasme atau bronkospasme

v     Amidate (Etomidate)

Imidazol non-barbiturat campuran dengan sifat sedatif. Kerja-singkat dan onset kerja cepat; durasi kerja bergantung pada dosis (15-30 menit). Kegunaannya adalah sebagai agen induksi yang menghasilkan sedasi dalam serta mengakibatkan efek kardiovaskular minimal. Kegunaan utamanya pada induksi untuk intubasi endotrakea, seringnya pada pasien dengan atau yang berada pada resiko membahayakan hemodinamik. Menunjukkan penekanan fungsi korteks adrenal; bagaimanapun efeknya tidak berarti secara klinis selama pemberian jangka pendek. Semenjak obat ini dicampur dengan propylene glycol, pemberian infus berkelanjutan tidak direkomendasikan.

Dosis

Dewasa                 : 0,3 mg/kg BB i.v; diulang seperlunya

Anak-anak           : diberikan seperti pada dewasa

Interaksi obat

Tidak dilaporkan

Kontraindikasi

Jika terdapat hipersensitivitas

Pencegahan

Kehamilan           : resiko fetal-c terlihat pada percobaan hewan namun tidak dikembangkan dan tidak diuji coba pada manusia; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibandingkan resiko yang diakibatkan pada janin

Peringatan           : hati-hati pada pasien stres berat yang membutuhkan penggantian kortikosteroid eksogen

 

FOLLOW-UP

Perawatan pasien selanjutnya

  • Masukkan ke ICU untuk pemeriksaan neurologis serial dan untuk pengawasan hemodinamik
    • Susunlah sebuah ruangan yang gelap, sunyi dan pribadi untuk meminimalkan stimulus yang dapat menyebabkan peningkatan TIK.
    • Awasi tekanan darah dengan cermat dan terapi dengan tepat.
    • Beberapa pusat kesehatan lebih menyukai perluasan volume untuk terapi vasospame yang berkembang berhari-hari setelah episode perdarahan awal.

 

 

  • Mencegah perdarahan ulang
  • Masalah utama dalam mencegah perdarahan ulang adalah pengobatan aneurisma. Ini biasanya dilakukan melalui clipping (pembedahan) atau coiling (endovaskular).
  • Pilihan antara coiling dan clipping biasanya tergantung pada lokasi lesi, leher aneurisma, sebaik kemampuan dan pengalaman staf rumah sakit.
  • Koivisto dkk tidak menunjukkan perbedaan apapun diantara kedua teknik setelah 1 tahun, bagaimanapun International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) menunjukkan superioritas coiling pada 1 tahun dengan keuntungan meluas sampai 7 tahun.
  • Untuk pasien dalam kondisi klinis yang baik dengan ruptur aneurisma baik dari sirkulasi anterior atau posterior, ada bukti yang pasti bahwa, jika aneurisma dianggap sesuai untuk kedua clipping bedah dan pengobatan endovaskular, coiling disertakan dengan hasil yang lebih baik.
  • Walaupun waktu yang tepat untuk pembedahan masih diperdebatkan, kebanyakan ahli bedah neurovaskular merekomendasikan operasi dini. Bukti dari percobaan klinis menyarankan pasien melakukan pembedahan dini (dalam 72 jam) memiliki angka perdarahan ulang yang lebih rendah dan cenderung lebih baik dibandingkan mereka yang diterapi kemudian.
  • Pencintraan dan intervensi emergensi mungkin dibutuhkan jika terbentuk efek massa dan perdarahan ulang.

 

Pemindahan

  • Pasien dengan kemungkinan ruptur dan kebocoran PSA harus dipindahkan secara emergensi ke pusat medis terdekat yang memiliki CT scan dan staf neurologis.
  • Stabilisasi pasien  dengan segera untuk dipindahkan dalam unit pengawasan advanced cardiac life support (ACLS). Penilaian jalan nafas dan kemungkinan membutuhkan intubasi atau intervensi emergensi lainnya, seperti mannitol dan hiperventilasi, sebelum pemindahan.

Pencegahan

  • Screening umumnya tidak direkomendasikan pada populasi umum. Bahkan pada populasi khusus, seperti pasien dengan penyakit ginjal polikistik, beberapa studi gagal menunjukkan keuntungan apapun pada screening.
  • Umumnya, screening pasien dengan riwayat PSA sebelumnya tidak direkomendasikan. Bagaimanapun, ada beberapa pasien dengan resiko tinggi relatif baik pada pembentukan maupun ruptur aneurisma. Belakangan ini, screening dapat lebih hemat dan meningkatkan kualitas-penyesuaian-hidup-tahunan/quality-adjusted life-years (QALYs). Juga, pada pasien dengan kekhawatiran rekurensi, screening dapat meningkatkan kualitas-penyesuaian-hidup-tahunan/quality-adjusted life-years (QALYs) dengan harga terjangkau. Meskipun demikian, lebih banyak data dibutuhkan untuk: (1) mengidentifikasi faktor resiko untuk pembentukan dan ruptur aneurisma pada pasien dengan PSA sebelumnya dan, (2) mengatur kekhawatiran rekurensi untuk mengidentifikasi pasien yang akan mendapat keuntungan dari screening.
  • Pasien dengan lebih dari satu hubungan derajat-pertama yang mendapat keuntungan dari angiografi CT atau MRI.

 

Komplikasi

  • Hidrosefalus dapat terbentuk dalam 24 jam pertama karena obstruksi aliran CSS dalam sistem ventrikular oleh gumpalan darah.
  • Perdarahan ulang pada PSA muncul pada 20% pasien dalam 2 minggu pertama. Puncak insidennya muncul sehari setelah PSA. Ini mungkin berasal dari lisis gumpalan aneurisma.
  • Vasospasme dari kontraksi otot polos arteri merupakan simtomatis pada 36% pasien.
  • Defisit neurologis dari puncak iskemik serebral pada hari 4-12.
  • Disfungsi hipotalamus menyebabkan stimulasi simpatetik berlebihan, yang dapat menyebabkan iskemik miokard atau menurunkan tekanan darah labil.
  • Hiponatremia dapat muncul sebagai hasil pembuangan garam serebral.
  • Aspirasi pneumonia dan komplikasi lainnya dapat muncul.
  • Disfungsi sistole ventrikel kiri: disfungsi sistole ventrikel kiri pada orang dengan PSA dihubungkan dengan perfusi miokard normal dan inervasi/persarafan simpatetik abnormal. Temuan ini dijelaskan oleh pelepasan berlebihan norepinefrin dari nervus simpatetik miokard, yang dapat merusak miosit dan ujung saraf.

 

Prognosis

  • Munculnya defisit kognitif, bahkan pada kebanyakan pasien yang dianggap memiliki hasil akhir yang baik.
  • Lebih dari 1/3 yang selamat dari PSA memiliki defisit neurologis mayor.
  • Faktor yang mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas adalah sebagai berikut:
    • Beratnya perdarahan
    • Derajat vasospasme serebral
    • Muculnya perdarahan ulang
    • Lokasi perdarahan
    • Usia dan kesehatan keseluruhan pasien
    • Kemunculan kondisi komorbid dan sumber dari rumah sakit (misal infeksi, infark miokard)
    • Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat munculnya. Laporan menggambarkan angka ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60% untuk grade II, 50% untuk grade III, 40% untuk grade IV dan 10% untuk grade V.

 

LAIN-LAIN

Perangkap medikolegal

  • Kegagalan mendeteksi perdarahan sentinel atau PSA tingkat-rendah yang nyata.
  • Kegagalan menilai hipertensi berat atau hipotensi.
  • Kegagalan mengawasi atau menstabilkan pasien dengan PSA.
  • Menunda deteksi herniasi atau perburukan gambaran neurologis.
  • Menunda mobilisasi dukungan bedah saraf yang cukup.

 

sumber: eMedicine

Leave a Comment »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: