catatan kecil

September 4, 2009

Diet Lemak Pada Bayi dengan Enterostomi

Filed under: Bedah,med papers — ningrum @ 10:20 am

DIET LEMAK PADA BAYI DENGAN ENTEROSTOMI

Oleh: William F. Malcolm, Robert W. Lenfestey, Henry E. Rice, Elizabeth Rach, Ronald N. Goldberg, C. Michael Cotton

Kata kunci :

Short bowel syndrome; Necrotizing enterocolitis; Ileostomi; Diet lemak; Pertumbuhan

 

Abstrak

Latar belakang / Tujuan        : Bayi dengan enterostomi sering memiliki tanda-tanda short bowel syndrome/sindroma usus pendek. Tujuan kita adalah menilai efek dari diet lemak pada keluaran ostomi dan peningkatan berat badan pada bayi dengan enterostomi.

Metode                                   : Kami meninjau ulang rekam medis dari 10 neonatus dengan necrotizing enterocolitis ataupun perforasi intestinal terisolasi/isolated intestinal perforation yang membutuhkan entersotomi sementara. Bayi memiliki keluaran stoma yang tinggi dan peningkatan berat badan yang menyedihkan. Semua bayi mendapat suplemen diet lemak komersial yang dapat larut, ditambahkan pada makanan enteral mereka. Persentase keluaran ostomi dari asupan enteral dan penambahan berat badan harian dibandingkan setelah selang lima hari sebelum dan sesudah penambahan diet lemak.

Hasil                                       : Kami mengamati penurunan pada keluaran ostomi setelah penambahan diet lemak pada makanan enteral, dari rata-rata 29,3 % menjadi 19,8 % dari asupan harian, sebuah penurunan relatif sebanyak 32 %. Penambahan berat badan harian meningkat dari rata-rata 7,7 gram/hari menjadi 26,8 gram/hari setelah inisiasi perawatan. Bayi dengan keluaran ostomi terbesar ( > 20% asupan harian) adalah yang paling banyak diuntungkan dengan penambahan diet lemak ini.

Kesimpulan                            : Diet lemak tampak menurunkan keluaran ostomi dan memperbaiki penambahan berat badan harian pada bayi dengan enterostomi dan SBS. Penggunaan diet lemak mungkin dapat menolong bayi dengan enterostomi untuk membatasi morbiditas keadaan ini.

 

            SBS pada neonatus ditandai dengan keadaan malabsorpsi, yang menimbulkan kesulitan dalam manajemen kehilangan cairan, terbuangnya zat gizi dan elektrolit, dan pertumbuhan yang buruk. Perkiraan berdasarkan populasi melaporkan keseluruhan insiden dari SBS sebanyak 22 bayi per 1000 neonatus yang masuk ke ICU dengan angka mortalitas keseluruhan sebanyak 38%. Neonatus dengan enterostomi seringnya memiliki tanda-tanda SBS karena usus proksimal yang tersisa pada stoma sering hanya menyediakan kapasitas absorpsi yang inadekuat untuk keberhasilan dalam memenuhi pemberian makan enteral. Ileostomi menghilangkan fungsi katup ileocecal dalam hal menurunkan waktu transit dan mencegah pertumbuhan bakteri yang berlebihan. Bayi-bayi ini seringkali memiliki ketergantungan yang lama pada nutrisi parenteral, meningkatkan kolestasis, infeksi aliran vena sentral, pertumbuhan dan mineralisasi tulang yang minim, hospitalisasi yang lama dan biaya pasien yang cukup mahal.

Hal yang paling menuntut pembuatan sebuah ostomi selama periode neonatal adalah NEC, walaupun kondisi lain seperti spontaneous intestinal perforation, atresia usus atau volvulus usus halus juga menuntut reseksi usus dengan enterostomi sementara. NEC muncul pada kira-kira 5 – 10% bayi BBLSR (< 1500 gram), dengan prematuritas dan berat badan lahir yang rendah sebagai faktor resiko yang paling tetap. Kira-kira 40% bayi meninggal dengan kasus NEC yang membutuhkan operasi, dan yang bertahan memiliki resiko terjadinya striktura, perkembangan neuron yang minim dan SBS. Walaupun telah diperkirakan sekitar 20% bayi yang bertahan dengan NEC yang membutuhkan operasi mendapat SBS jangka panjang setelah rekonstruksi usus akhir, jumlah bayi yang dirawat di rumah sakit dengan SBS dan enterostomi sementara jauh lebih banyak. Bayi-bayi ini seringkali membutuhkan nutrisi parenteral yang diperpanjang sambil menunggu rekonstruksi usus dan mungkin kesulitan dengan toleransi pada pemberian makan enteral.

            Melalui observasi klinis, kami mencatat bahwa bayi dengan enterostomi yang mendapat tambahan diet lemak sebagai bagian dari rencana pemberian makan mereka pasca operasi lebih toleran terhadap makanan mereka dibandingkan bayi yang lain. Dalam hal memudahkan penambahan kalori, diet lemak yang ditambahkan pada makanan enteral dapat menurunkan waktu pengosongan lambung dan memperpanjang  motilitas usus proksimal melalui fenomena hambatan ileal. Hambatan ileal memungkinkan perubahan yang dramatis dan segera, dengan menunda pengosongan lambung dan memperlambat waktu transit usus halus, yang karenanya dapat memperbaiki absorpsi dan menurunkan kehilangan melalui ostomi.

            Keberhasilan klinis dari terapi diet lemak pada bayi dengan enterostomi dan SBS tidak diketahui pasti. Kami membuat hipotesis bahwa bayi dengan diet lemak yang ditambahkan pada rencana pemberian makan pasca operasi mereka akan menurunkan keluaran ostomi dan memperbaiki peningkatan berat badan.

 

  • Metode

Kami melaksanakan peninjauan retrospektif dari rekam medis 10 neonatus dengan enterostomi sementara yang dirawat di Duke University Medical Center (Durham, NC) antara bulan Juli 2003 sampai Oktober 2004. Untuk studi ini, kami mengidentifikasi semua bayi dengan enterostomi yang mendapat suplemen diet lemak enteral sebagai bagian dari rejimen pemberian makan pasca operasi dikarenakan pertumbuhan yang minim. Kami mengidentifikasi pasien dengan meninjau ulang kumpulan kotoran dari semua bayi yang dibuat pembedahan enterostomi selama lebih dari dua periode. Spontaneous intestinal perforation telah digunakan untuk  menjelaskan bayi yang membutuhkan reseksi usus kurang dari 3 cm. Prosedur enterostomi yang mudah telah dilakukan dengan menghadirkan 2 ahli bedah anak yang berbeda. Studi ini telah disetujui oleh dewan pengawas lembaga peninjauan ulang Duke’s University.

Kami mendokumentasikan keluaran enterostomi harian, asupan enteral dan perubahan berat badan selama 5 hari sebelum dan 5 hari sesudah penambahan diet lemak pada pemberian makanan. Variabel hasil utama adalah persentase dari keluaran ostomi dan perubahan berat badan. Persentase keluaran ostomi dikalkulasikan sebagai volume dari drainase enterostomi yang dikumpulkan dalam sebuah kantongan ostomi yang dibandingkan dengan volume pemberian makanan enteral, yang diberikan baik secara oral ataupun didorong masuk/gavage melalui tabung, direncanakan oleh perawat. Perubahan berat badan dihitung setiap hari dalam gram dengan menggunakan skala bayi. Kami juga merekam demografi pasien, indikasi operasi dan prosedur khusus seperti yang dijelaskan dalam laporan operasi.

Semua bayi telah mendapat dukungan nutrisi baik dengan oral ataupun pemberian makan dengan gavage, baik formula hidrolisat luas ataupun formula berbahan dasar asam amino, sebelum diet lemak ditambahkan. Ada banyak variasi dalam pemberian makanan (oral maupun gavage) dan walaupun makanan didorong masuk secara berkesinambungan dialirkan melalui pompa, namun hal ini tidak terlalu berubah sebelum dan sesudah pemberian awal diet lemak. Bayi menerima suplemen diet lemak setelah menunjukkan kesulitan yang cukup lama dengan berat badan yang menetap dan atau gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Hanya 1 bayi (pasien I) yang membutuhkan penggunaan nutrisi parenteral selama periode studi ini.

Untuk perawatan dengan diet lemak, bayi mendapat 1 ml emulsi lemak yang ditambahkan per 50 ml formula. Diet lemak yang digunakan (Microlipid, Novartis, Freemont, Mich) adalah campuran emulsi lemak 50 % dengan minyak safflower, air, ester poligliserol asam lemak, soy lechitin, xanthan gum, dan asam askorbat. Distribusi asam lemak termasuk 75 % lemak polyunsaturated, 15 % lemak monosaturated, dan 10 % lemak saturated.

Untuk menganalisa hasil yang kami dapat, kami menggunakan tes jumlah barisan Wilcoxon untuk membandingkan persentase keluaran ostomi dan peningkatan berat badan sebelum dan sesudah pengobatan. Untuk semua perbandingan, arti statistik telah dicatat jika P < 0,5. Perbandingan statistik telah dikalkulasikan dari tabel dan persamaan statistik standar.

 

  • Hasil

Telah direkam data dari 10 neonatus yang dirawat di kamar anak perawatan intensif Duke University Medical Center dari bulan Juli 2003 sampai Oktober 2004, yang menerima Microlipid sebagai bagian dari rencana makanan mereka pasca enterostomi. Semua bayi dilahirkan secara prematur dengan rata-rata umur gestasi adalah 27 minggu (angka median, 26 minggu; dengan rentang 24-36 minggu) dan rata-rata berat lahir 1042 gram (angka median, 834 gram; dengan jarak 495-3185 gram). Enam bayi dengan pengalihan ileostomi menunjukkan NEC, tiga bayi dengan pengalihan yeyunostomi menunjukkan NEC dan satu bayi dengan perforasi usus terisolasi yang menuntut ileostomi. Pemberian Microlipid dimulai pada rata-rata 50 hari (angka median 41 hari; dengan rentang 34-91 hari) setelah pembedahan pembuatan enterostomi (tabel 1).

Tabel 1        Demografi Pasien
Pasien Masa gestasi (minggu) BB (gram) Etiologi Tempat ostomi Panjang usus yg direseksi (cm) Hari pasca operasi dimulainya penambahan lemak Pulang dgn ostomi
123

4

5

6

7

8

9

10

293624

25

25

26

27

27

28

25

7803185495

730

600

851

940

930

1090

817

NECNECNEC

NEC

NEC

NEC

NEC

NEC

IIP*

NEC

JejunalIlealIleal

Jejunal

Ileal

Ileal

Jejunal

Ileal

Ileal

Ileal

6a9,523,5

18,8

31,8

16,4

9

34,5

1

3,1

423440

67

91

34

41

35

36

83

MeninggalYaTidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tidak

* isolated ileal perforationa  pasien 1 membutuhkan reseksi bedah berulang karena pembentukan striktura. Reseksi usus aslinya hanya 6 cm; namun setelah prosedur berikutnya, dia hanya memiliki sekitar 8 cm usus yang tersisa.

 

Kami mengamati penurunan yang berarti dalam persentase keluaran ostomi setelah penambahan Microlipid dalam pemberian makanan enteral (diagram 1). Perubahan pada persentase keluaran ostomi ini, paling banyak terlihat pada hari awal setelah perawatan. Ada penurunan pada keluaran ostomi rata-rata dari 29,3 % pada hari sebelum menerima diet lemak menjadi 19,8 % setelah perawatan, mewakili penurunan 32 % pada persentase keluaran (P < 0,5). Walaupun penurunan keluaran ostomi terlihat mencolok pada hari awal setelah perawatan, khususnya pada 6 dari 10 bayi telah menunjukkan penurunan progresif pada drainase kotoran setiap harinya setelah perawatan, ketika dibandingkan dengan regresi linear univariasi (diagram 2). Berdasarkan catatan, penurunan pada keluaran ostomi ini tidak menunjukkan ke arah penurunan pada volume pemberian makan enteral karena volume pemberian makan enteral dilanjutkan untuk ditingkatkan dari rata-rata 136 ml/kg/hari pada hari sebelumnya menjadi 147 ml/kg/hari pada hari setelah penambahan diet lemak.

Kami juga mengamati bahwa setelah terbiasa dengan diet lemak, bayi memiliki perbaikan yang berarti dalam hal peningkatan berat badan (diagram 3 dan 4). Kami mengamati perbedaan dalam hal peningkatan berat badan harian dari sebelumnya 7,7 gram/hari menjadi 26,8 gram/hari setelah penambahan Microlipid (P < 0,1). Pasien ke 6 memiliki penambahan berat badan per harinya sebanyak 260 gram sebelum perawatan. Hal ini tampaknya palsu, akan tetapi mencerminkan perubahan berat badan sebelum dan sesudah intervensi.

 1

 Diagram 1   Rata-rata keluaran ostomi untuk masing-masing individu neonatus untuk 5 hari sebelum dan 5 hari sesudah penambahan diet lemak.

 2

 Diagram 2  Rata-rata keluaran ostomi untuk semua bayi distratifikasikan per hari untuk 5 hari sebelum dan 5 hari sesudah penambahan diet lemak

 3

 Diagram 3   Rata-rata perubahan berat badan harian dalam gram untuk masing-masing neonatus dirata-ratakan diatas 5 hari sebelum dan 5 hari sesudah penambahan diet lemak.

 4

 Diagram 4  Perbedaan perubahan berat badan rata-rata untuk semua neonatus 5 hari sebelum dibandingkan dengan 5 hari sesudah penambahan diet lemak

  

  • Diskusi

Mengembangkan terapi nutrisi yang sukes pada neonatus dengan enterostomi dan SBS ternyata sulit. Cara dan pilihan yang tepat untuk nutrisi tambahan untuk bayi dengan SBS juga sulit ditetapkan. Formula enteral kompleks berbasis asam amino telah menunjukkan dapat memperbaiki toleransi bayi dengan usus pendek, menurunkan kebutuhan nutrisi parenteral. ASI juga telah memberi kesan bermanfaat dalam memperbaiki toleransi pada pemberian makan enteral. Mucous fistula refeeding telah menunjukkan sebuah metode alternatif untuk memperbaiki absorpsi dan mencegah atrofi disuse dari usus distal, walaupun kerusakan kulit, kebocoran kantong, dan kesulitan dalam pelaksanaannya pada lingkungan rumah dapat menjadikannya sebagai metode yang kurang disenangi.

Ada beberapa alasan fisiologis mengapa diet lemak sebagai bahan tambahan dalam makanan enteral dapat memperlambat motilitas usus, yang karenanya menurunkan drainase ostomi dan memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit. Efek yang paling disukai adalah, melalui fenomena hambatan ileal yang membolehkan perubahan-perubahan yang relatif cepat dan dramatis. Hambatan pada ileum, seperti halnya yeyunum, prosesnya telah dijelaskan dengan baik pada hewan. Hambatan ileal didapatkan dengan adanya substansi lipid pada ileum distal yang menyebabkan penundaan pada pengosongan lambung dengan cara menurunkan aktifitas antrum dan meningkatkan aktifitas pilorus. Fenomena ini mengarah pada penurunan motilitas usus proksimal dan hal ini diaktivasi oleh perbedaan substansi lemak mudah larut. Hambatan telah menunjukkan untuk bergantung pada peptida YY dan mengikuti jalur neurohormonal. Hambatan ileum lebih efektif dibandingkan dengan hambatan yeyunum, namun dapat diaktivasi sepanjang keseluruhan usus halus. Lebih lanjut, hambatan ileal telah menunjukkan memiliki efek bergantung dosis sehingga bayi dengan efek yang lebih kurang bisa diuntungkan dari peningkatan jumlah larutan diet lemak.

Perbaikan adaptasi usus merupakan efek keuntungan yang lain dari diet lemak setelah reseksi usus, dan dapat menjelaskana beberapa temuan kami. Dalam 48 jam dari reseksi usus, adaptasi usus dini ditandai dengan hiperplasia epitel. Model hewan telah menunjukkan bahwa diet tinggi lemak dini memperbaiki adaptasi usus secara dini dan meningkatkan kapasitas absorpsi. Proses dari adaptasi yang terlambat telah tampak berlanjut selama bertahun-tahun pada pasien pediatri; untuk itu, diet lemak memiliki keuntungan jangka panjang pada anak-anak dengan SBS.

Bahan tambahan diet lemak, seperti yang biasa diberikan pada bayi diikutkan dalam studi ini, meningkatkan energi (kalori) dari formula tersebut rata-rata 8,37 kJ/oz (2 kcal/oz). Dalam studi retrospektif ini, kami tidak dapat memutuskan bahwa observasi untuk memperbaiki peningkatan berat badan adalah dikarenakan hasil dari peningkatan kalori, perbaikan penyerapan kalori, ataupun berat air tubuh disebabkan penurunan kehilangan dari ostomi. Meskipun demikian, bayi-bayi tersebut, yang memiliki sejarah pertumbuhan buruk tersebut, telah menunjukkan perbaikan terus-menerus dalam peningkatan berat badan harian setelah penambahan mikrolipid, sementara pengukuran tradisional dari peningkatan volume makanan ataupun formula campuran sebagai densitas kalori tertinggi telah gagal membuktikan berat badan yang sebelumnya menetap.

Dalam studi kami, mikrolipid efektif dalam memperlambat drainase ostomi pada kebanyakan bayi, tapi tidak seluruhnya. Respon yang beragam seringnya dikarenakan perbedaan panjang fungsi dari usus proksimal ke tempat ostomi dan mungkin dikarenakan sebab individual lain yang tidak diketahui. Tentu saja, bayi dengan yeyunostomi tersebut (bayi 1 dan 4) memiliki keluaran ostomi tertinggi akan tetapi juga terlihat merespon cukup baik dengan bahan tambahan lemak. Kami menemukan bahwa bayi dengan keluaran ostomi terbesar (> 20 %) mendapat keuntungan terbesar dengan penambahan diet lemak. Bayi yang terlihat memiliki penurunan pada drainase yang paling dramatis, pasien 1, memiliki sejarah NEC yang luas dengan reseksi bedah berulang dan hanya memiliki sisa usus kecil sepanjang 8 cm. Tidak mengejutkan, bayi dengan usus yang sangat pendek merupakan satu-satunya bayi yang tidak mampu beralih pada pemberian makanan enteral seutuhnya.

Kesimpulannya, kami menemukan bahwa penggunaan diet lemak pada bayi dengan enterostomi nyata sekali menurunkan keluaran ostomi dan memperbaiki peningkatan berat badan. Pilihan ini mungkin merupakan pilihan yang mudah dan menarik untuk kebanyakan bayi dengan SBS fungsional setelah pemasangan enterostomi. Temuan besar kami tentang penambahan diet lemak pada rejimen pemberian makan pada bayi dengan enterostomi pada kasus kecil ini telah mempengaruhi standar praktek institusi kami dan mengindikasikan kebutuhan akan prospek percobaan klinis acak dari campur tangan ini.

 

(sumber Journal of Pediatric Surgery)

Leave a Comment »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: