catatan kecil

October 30, 2009

Elefantiasis

Filed under: Bedah,med papers — ningrum @ 6:36 pm
  1. A.    Pembesaran Mencolok pada Bagian Tubuh (elefantiasis)

Jika seorang pasien memiliki pembengkakan generalisata mencolok pada kaki, lengan atau skrotum, atau jika seorang wanita memiliki pembengkakan yang sama pada payudara atau pada vulva, kondisi ini dikenal sebagai elefantiasis. Biasanya, hal ini  disebabkan oleh obstruksi limfatik yang sudah berjalan lama. Adakalanya, hal tersebut disebabkan oleh obstruksi vena, namun hal ini jarang mencolok sehingga membutuhkan pembedahan. Pembeda antara obstruksi limfatik dan vena bisa jadi sulit. Edema akibat obstruksi limfatik menjadi padat dengan sangat cepat, namun beberapa kasus awal dapat memperlihatkan pitting. Edema akibat obstruksi vena lambat menjadi padat, dan secepatnya mencapai tahap dimana ia gagal menjadi pit.

          Pada kebanyakan area, penyebab obstruksi limfatik (limf-edema), dalam menurunkan urutan frekuensi adalah : (1) Tuberkulosis. (2) Limfangitis berulang menimbulkan katup inkompeten, biasanya akibat sterptokokus yang masuk melalui luka. (3) Malignansi kelenjar pada pangkal paha, atau yang lebih jarang pada aksila. (4) Sarkoma Kaposi. (5) Diseksi blok pada kelenjar, biasanya pada karsinoma. (6) Hipoplasia Limfatik Kongenital, atau katup limfatik inkompeten (penyakit Milroy). Penyebab lainnya termasuk infeksi jamur kronik, dan limfogranuloma inguinal.

          Dua penyebab penting obstruksi limfatik terbatas pada area endemik tertentu : (1) Filariasis (umumnya akibat infeksi oleh W. bancrofti dan jarang disebabkan Brugia malayi, atau Brugia timori). (2) ‘Podoconiasis’ (juga disebut elefantiasis endemik non-filaria). Filariasis dibatasi oleh prevalensinya pada vektor insekta, dan podoconiasis oleh karakteristik tertentu yang terdapat di tanah. Filariasis dapat melibatkan bagian manapun dari tubuh seperti tertulis diatas, namun biasanya mengenai tungkai dan skrotum, dimana podoconiasis hanya melibatkan tungkai saja.

          “Mossy foot” adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan : (1) Biasanya, sebuah variasi pada podoconiosis dimana hiperplasia epitel besar perbedaannya. (2) Jarang, penyakit lain menyebabkan excrescences multipel pada kaki, khususnya kromoblastomikosis. Elefantiasis sehubungan dengan podoconiasis lanjut (apakah sudah mencapai tahap “mossy foot” atau tidak) merespon pembedahan cukup baik. Elefantiasis sehubungan dengan filariasis sulit ditangani dengan pembedahan. Tampaknya telah terjadi miskonsepsi bahwa filariasis merupakan penyebab tersering limfedema; ini hanya demikian jika berada pada area hiperendemik filaria.

          Pada prakteknya, diagnosa yang tepat pada bentuk edema yang lebih mencolok menyebabkan elefantiasis tidak begitu penting, karena metode praktis pengobatan secara bedah adalah sama pada semua kasus – eksisi dan cangkokan.

 

ELEFANTIASIS

Ini adalah pasien dengan pembesaran mencolok pada beberapa bagian tubuhnya.

OBSTRUKSI VENA ATAU LIMFATIK? Obstruksi limfatik lebih memungkinkan.

          Dugaan obstruksi limfatik – onsetnya lambat, pitting kecuali pada stadium lanjut, dimana terdapat banyak fibrosis sekunder, hiperkeratosis epidermis, yang mungkin ekstrim (‘mossy foot’).

          Dugaan obstruksi vena – onsetnya cepat, beberapa penyebab nyata untuk obstruksinya, pitting pada penekanan, selalu ulserasi pada kulit, jarang terjadi gangrene.

INVESTIGASI. Jika pasien datang dari daerah dimana W. bancrofti merupakan endemik, periksakan beberapa hapusan darah nokturnal. Tidak terdapat perubahan tulang, jadi pemeriksaan sinar-X normal. Limfangiogram mau tidak mau cukup membantu.

DIAGNOSA BANDING termasuk penyebab medis umum edema perifer (gagal jantung, nefritis, dan sirosis hepatis dan lain-lain). Pada pembengkakan ini biasanya terjadi sama pada kedua kaki. Pada penyebab pembedahan, terutama podoconiasis, hal ini biasanya berbeda.

          Dugaan filariasis bancrofti – keterlibatan skrotum, edema yang dimulai pada bagian yang paling bergantung pada masing-masing tempat dan bergerak naik – dibawah malleolus pada kaki, fundus pada skrotum, kulup pada penis, dan punggung tangan pada lengan. Elefantiasis skrotum dengan sedikit perubahan pada kulitnya.

          Dugaan podoconiasis – pasien bertelanjang-kaki datang dari daerah podoconiasis; memburuk pada satu kaki dibandingkan kaki sebelahnya; dibawah lutut banyak pembengkakan ditandai ke arah distal. Gejala adalah bukti pertama penyakit (pada filariasis bukti ini muncul terakhir), dan termasuk rasa terbakar di tungkai bawah pada malam hari, dengan rasa gatal menetap pada celah jari kaki jempol dan telunjuk, dan edema plantaris pada kaki depan. Tidak dijumpai filaria dalam darah, dan kutil kronik menebal pada tungkai bawah (‘mossy foot’).

          Dugaan infeksi non-spesifik kronik – beberapa sumber untuk infeksi tersebut, seperti ulkus tropikum (jika pembengkakan berada pada tungkai bawah). Serangan rekurensi akut limfangitis. Pembesaran nodus yang hanya mengairi daerah yang membengkak: ini mungkin besar dan kaku, atau kecil dan fibrotik. Garis hiperpigmentasi pada kulit mengindikasikan limfangitis sebelumnya (tidak mudah dijumpai, jadi lihatlah dengan hati-hati; dan jarang terlihat pada kulit gelap). Sebuah biopsi nodus limfatikus menunjukkan perubahan inflamasi fibrosis dan non-spesifik.

          Dugaan tuberkulosis – pembesaran kronik pada banyak nodus superfisial –  inguinal, aksilar dan servikal; sebuah riwayat sakit yang berkepanjangan di masa lalu, dengan demam dan pembesaran nodus, beberapa dengan tetesan untuk jangka waktu yang lama; sinus multipel, atau parut yang mengikuti proses penyembuhan. Limfogranuloma juga menyebabkan sinus, namun biasanya dibatasi pada kelompok nodus superior, melewati bagian medial ligamentum inguinal. Parut disekitar rantai vertikal bawah akhir lebih mungkin disebabkan oleh tuberkulosis. Keterlibatan seluruh tungkai dari ujung kaki sampai ke pangkal paha, atau seluruh lengan atau payudara wanita. Biopsi nodus limfatikus positif memastikan diagnosa; jika tuberkulosis tidak lagi aktif hanya fibrosis non-spesifik yang mungkin terlihat.

          Tempat yang terlibat juga mempengaruhi penyebab yang mungkin. Payudara dan lengan, atau vulva – tuberkulosis. Skrotum – filariasis bancrofti. Tungkai bawah – filariasis, podoconiasis.

KEMOTERAPI. Jika kita merasa ragu, cobalah pengobatan spesifik yang tepat untuk tuberkulosis atau filariasis. Limfedema akibat tuberkulosis hampir mendekati diatasi dengan kemoterapi, jika tidak diagnosanya sangat terlambat. Antibiotik mau tidak mau mempengaruhi inflamasi non-spesifik kronik.

  1. B.    Podoconiasis (elefantiasis endemik non-filarial pada tungkai bawah)

Podoconiasis (‘debu dalam kaki’) muncul sebagai pembengkakan asimetris bilateral pada kaki dan tungkai bawah. Hal ini terlihat pada keluarga petani berkaki-telanjang yang peka pada zona dataran tinggi vulkanik subur digambarkan-dengan-baik di Afrika, Amerika Tengah dan Selatan, dan Indonesia, dan juga di dataran-rendah, yang diirigasi dari sungai dataran tingginya. Hal ini disebabkan absorpsi partikel silika dari tanah, melalui kaki seseorang yang berasal dari keluarga yang peka. Ini menyebabkan aliran limfatik pasien mengalami fibrosa, dan obstruksi, dan nodus femoris membesar. Hal ini mengakibatkan kaki dan tungkai mengalami pembengkakan, dan berlanjut melewati stadium yang dijelaskan sebagai ‘water bag’, ‘rubbery’ dan ‘wooden’. Pada akhirnya, kaki menjadi hiperkeratosis, ‘mossy’ dan bernodul. Limfe mungkin menetes melalui kulitnya, yang bisa menjadi infeksi sekunder oleh jamur dan bakteri. Penyakit ini mungkin berlanjut dengan pasti, atau mungkin terjadi rangkaian episode akut yang sembuh tidak sempurna. Penduduk desa pada area endemik selalu mampu mengenali stadium awal.

          Elevasi, stocking elastis, dan boot kulit panjang yang membantu pada stadium awal, namun sekali stadium ‘wooden’ berkembang, satu-satunya pengobatan adalah dengan pembedahan. Jika kita menemukan pasien pada stadium awal, nasehati pasien untuk menggunakan boot atau sepatu yang akan meminimalisir progresi di kemudian hari. Ukuran pencegahan utama adalah menggunakan sepatu pelindung menyeluruh sejak dini. Sandal, atau sepatu dengan banyak celah di bagian atas, mungkin tidak memberi perlindungan.

          Podoconiasis merupakan gambaran jelek, dan dapat membuat pasien diasingkan dalam kehidupan sosialnya, jadi pengobatan sangatlah penting. Sayangnya, seiring waktu kita melihatnya, aliran limfatik pasien kemungkinan terhambat dan tak dapat disembuhkan, sehingga pengobatan medis tidak tampak efektif. Dengan pembedahan kita dapat: (1) Tekan kaki pada kasus ‘soft’ dengan mesin dekompresi (jika memang ada), eksisi lipatan kulit berlebihan dan jaringan subkutan yang tersisa setelah dekompresi, lalu rekatkan batas-batas kulit bersamaan. (2) Eksisi jaringan yang menebal pada kasus ‘hard’, dan cangkok area yang terbuka. (3) Eksisi nodul individual. Atau kita dapat mengkombinasikan prosedur-prosedur ini. Pembedahan bisa dikatakan sederhana dan bermanfaat, namun terdapat perbedaan pendapat.

PODOCONIASIS

DIAGNOSA AWAL. Setelah hari kerja yang panjang di ladang, atau setelah lama berjalan, salah satu kaki pasien akan mengalami pembengkakan, dan terasa tegang. Nodus limfatikusnya akan membesar dan mengeras. Sebagai diagnosa banding lihatlah bagian sebelumnya. Cobalah mengenali stadium awal berikut ini :

          ‘Kaki rasa terbakar’. Pasien merasakan sensasi terbakar pada tungkai bawahnya, dari bagian depan malleolus medialis ke belakang condylus medialis lututnya, terkadang meluas keatas ke bagian pahanya. Nodus femoralisnya mungkin melunak. Nyeri biasanya memburuk pada malam hari, dan berkurang dengan tidak menutupi kakinya. Masing-masing episode biasanya memberi pengaruh pada kaki yang sama, dan kaki kedua biasanya tidak terlibat sampai kaki yang satu menunjukkan tanda-tanda penyakit yang hilang. Meskipun area dengan sensasi terbakar pada kaki mungkin menjadi lembek, hanya sedikit pasien yang mencari bantuan pada stadium ini.

          ‘Kaki gatal’ merupakan gatal berlokasi menetap, biasanya pada dorsum dasar celah jari kaki jempol dan telunjuk, atau dibawah malleolus medialis. Penebalan kulit (pachydermia), dari garukan konstan, dapat memberi alasan seseorang untuk dibawa ke klinik. Ketika jari kakinya mulai membengkak, area gatal didahului pembengkakan level atas, dan mengindikasikan progresi penyakit.

          ‘Kaki depan miring’ adalah perluasan kaki depan, dan terpisahnya jari-jari, yang menjadikan kaki terlihat seperti-spatula, pada satu atau kedua sisinya (B, pada gambar 31-3). Hal ini disebabkan edema dalam diantara kepala metatarsal. Kulitnya tidak biasa tahan diangkat oleh jari.

          Edema plantar adalah bentuk asimetris (tidak seperti edema kardial atau renal). Tekan dengan ibu jarimu pada telapak kaki melewati kepala metatarsal pertama. Ujilah ketika kulit telah pulih dari edema fisiologis sementara, yang merupakan akibat dari perjalanan panjang ke klinik. Kita mungkin menemukan aliran limfatik ringan, bleb kecil limfatik, atau jumlah tak sesuai lalat yang tertarik padanya.

          Kaki depan pachydermic menunjukkan deposit keratin berlebih pada dorsum di basal celah jari kaki pertama dan kedua. Celah itu sendiri biasanya normal, bahkan pada penyakit lanjut.

          Meningkatnya tanda kulit pada dasar celah jari kaki jempol dan berjalan secara longitudinal dibandingkan secara lateral (sebagaimana normalnya). Memberi tekanan padanya, seperti pada D, gambar 31-3, menunjukkan mereka lebih jelas.

          ‘Blok jari kaki’ kehilangan kurva normalnya, dan terlihat mengeras dan kaku, seperti dipakukan pada kaki depan (A).

PENGOBATAN AWAL. Nasehati pasien sebagaimana berikut: “(1) Tinggikan kaki tempat tidur pada ketinggian yang membebaskan dari ketidaknyamanan; ayunan lebih tepat. (2) Letakkan kaus kaki sepanjang mata kaki sebelum terbangun di pagi hari; atau pasangkan perban elastis yang meregang searah (10 cm) luasnya; perban tipis tidak adekuat. (3) Lindungi kulit kaki dari kontak dengan tanah, lebih baik jika menggunakan sepatu. (4) Pilihlah pekerjaan lainnya yang tidak melibatkan kontak dengan tanah (sulit). (5) Pindah ke daerah non-endemik (lebih sulit lagi)”. Sementara itu, obati kondisi apapun yang ada (parasit, anemia, dan lain-lain).

          PERHATIAN ! jangan mencoba mengangkat nodus femoralis.

EKSISI NODUL DI KAKI. Eksisi nodul untuk alasan estetika, atau untuk membuat pemakaian sepatu lebih mudah. Nodul ini tidak memiliki nervus sensorius, jadi kita dapat mengangkatnya tanpa anestesi, yang berguna, karena nodul ini begitu tebal berindurasi dimana infiltrasi mungkin mustahil.

KOMPRESI INTERMITEN DAN EKSISI JARINGAN SISA. Mulailah dengan mengurangi ukuran pembengkakan dengan mesin kompresi intermiten pada A, gambar 31-4.

          Siapkan cross-matched darah. Dengan sebuah torniquet terpasang (penting), buatlah sebuah insisi dari level atas kulit yang hilang di belakang malleolus medialis, sepanjang sisi medial punggung kaki, dan kemudian secara lateral menyeberangi dorsum. Eksisi kulit yang hilang. Jika menyatukan batas kulit sulit, cangkok area bebas (D, 31-4). Nasehati pasien untuk menggunakan stocking dan boot (E).

EKSISI TUNGGAL. Lihat juga operasi Charles pada bagian 31.6.

  1. C.    Pembedahan filariasis

Wuchereria bancrofti dan Brugia malayi, atau W. timori bersikap sama, namun tidak identik. Lesi akut yang mereka sebabkan mungkin menyerupai penyakit lainnya, jadi jika kasus anda berada pada daerah endemik, tetaplah berpikir akan kemungkinan filariasis. Dua stadium pertama merupakan hal yang umum, namun elefantiasis filarial tidak demikian.

          Stadium akut dimulai dalam beberapa bulan setelah infeksi, terlihat sebagai demam, limfadenopati, eritema, dan epididimitis, biasanya tanpa mikrofilaria dalam darah. Infeksi sekunder mungkin timbul.

          Stadium sub akut ditandai dengan demam dan pembesaran lunak nodus limfatikus, yang menetap dan diikuti oleh limfangitis. Nodul inguinal, epitroklear dan aksilar sering terlibat. Limfangitis muncul sebagai daerah berkilau, menyebar secara distal dari nodus limfatikus yang terlibat, biasanya menurun ke aspek depan atau medial paha, atau mengelilingi lipatan aksilar anterior ke arah payudara. Serangan mungkin berulang setiap beberapa bulan. Lesi mungkin juga terinfeksi secara sekunder, agar keduanya dipengaruhi nodus limfatikus dan daerah limfangitis bisa mengalami supurasi untuk membentuk abses.

          Spermatic cord pasien sering ikut terifeksi, dan juga testis dan epididimis, karenanya pasien mengalami serangan sakit berulang funiculo-epididymo-orchitis, yang mungkin diikuti oleh supurasi skrotum.

          Sinovitis dan artitis juga muncul.

          Stadium kronik merupakan hasil dari obstruksi limfatik, umumnya pada retroperitoneum. Ini dapat menyebabkan :

          (1) Limfedema, yang dapat berlanjut menjadi hipertrofi besar jaringan subkutan (elefantiasis). Ini mungkin melibatkan anggota tubuh bagian bawah dan skrotum (sering), atau lengan, payudara atau dinding abdomen (kurang sering), atau nodul aksilar atau inguinal (jarang). Tidak ada pengobatan yang diketahui untuk membalikkan perubahan ini. Ada sedikit yang bisa dilakukan dengan pembedahan, kecuali mengeksisi pembengkakan; ketika hal tersebut dilakukan, mungkin akan muncul kembali dalam beberapa tahun, bahkan mungkin dalam beberapa bulan. Operasi Charles diaplikasikan; hasil yang cepat dapat diterima, namun hasil akhirnya mungkin lebih buruk dibandingkan sebelumnya, dan dikatakan tidak tahan terhadap pemakaian dan sobekan kehidupan desa. Pembedahan elefantiasis tidak memuaskan, laporan yang kami berikan tentang operasi Charles adalah salah satu yang klasik, dan kami tidak mampu menemukan ‘ahli’ terkini.

          (2) Hidrokel, yang umum pada area filariasis Bancrofti (23.23). rawat sebagaimana biasanya.

          (3) Varises limfatik (jarang). Terdapat pembengkakan kistik lunak pada aksila, leher dan pangkal paha.

          (4) Chyluria (tidak jarang, 23.30), akibat ruptur dilatasi limfatik kedalam traktus urinarius.

FILARIASIS

TES KHUSUS. (1) Mikrofilaria W. bancrofti biasanya muncul pada hapusan darah yang diambil antara jam 22.00 dan 02.00. B. malayi mungkin semiperiodik atau non periodik. Ambillah darah segar dan campurkan dalam antikoagulan, kemudian lihat mikrofilaria motil menggunakan coverslip. (2) Tusuklah nodul yang membesar, atau varix limfatik, dengan sebuah jarum, dan lihatlah filaria dalam volume kecil cairan yang diaspirasi.

SINDROMA BERBAGAI FILARIA

Lihat di tenpat lain untuk hidrokel (23.23) dan chyluria (23.30).

          Jika nodus aksila atau inguinal pasien terlibat (jarang), tangani secara medis dan jangan dioperasi, atau sebuah fistula bermasalah yang menghentikan aliran limfe dapat muncul.

          Jika spermatic cord terlibat (‘funikulitis endemik’), jangan salah mengenali ini sebagai hernia strangulata (14.6), atau torsio testis (23.24).

          Jika pasien mengeluhkan pembengkakan yang terasa nyeri ‘seperti kantongan cacing’ diatas testisnya, satu yang mungkin adalah varikokel, dan lainnya adalah limfokel cord (E, gambar 31-5). Ketika operasi, kita mungkin menemukan limfatik yang membengkak, bukan vena yang membengkak.

          Jika pembengkakan pada korda seperti telur ayam, mungkin merupakan hidrokel korda, atau sebuah limfokel berkista (F). Jika sebuah traksi ringan pada testis menarik pembengkakan ke arah bawah, dan menjadikan pembengkakan kurang bergerak, maka itu adalah sebuah hidrokel. Jika tidak, pada daerah endemik merupakan sebuah limfokel. Pada waktu operasi akan dihubungkan dengan limfatik pada korda. Kombinasi antara limfokel berkista dan funikulitis dapat menstimulasi hernia strangulata.

          Jika pasien mengalami emergensi abdomen akut dengan nyeri inguinal, kita dapat menyimpulkan tidak ada patologi lainnya selain adenitis inguinal, dan dilatasi limfatik disamping pembuluh darah testis. Infeksi sekunder limfatik dikatakan menyebabkan abses retroperitoneal dan peritonitis.

KAKI pada filariasis

          Jika penyakit tidak terlalu lanjut, kurangi limfedema dengan memperpanjang penggunaan perban kokoh; kemudian cegah pembengkakan berikutnya dengan menyokong jaringan secara permanen. Metode tekanan positif intermiten, sebagaimana pada podoconiasis (31.5), mengurangi edema dengan sangat efektif. Pasien yang tadinya tidak dapat berjalan, sekarang mampu berjalan lagi.

          Secara alternatif. Letakkan pasien di tempat tidur dan balutlah kakinya dengan perban tipis dari ujung kaki ke atas, gunakan karet berbusa untuk melindungi jaringan dari perban yang terlalu ketat. Gantilah perban setiap hari, dan buatlah semakin lebih ketat. Ketika telah berhasil mengurangi pembengkakan, pakailah stocking elastis spiral (Dickson Wright).

          Jika penyakit dalam stadium lanjut, mobilisasi cairan edema dengan kompresi elastis awal, dan kemudian pertimbangkan operasi seperti tersebut dibawah. Keuntungannya dikatakan hanya bersifat sementara, meskipun episode limfangitis dan selulitis dapat berkurang. Kedepannya kaki membutuhkan kompresi elastis yang cukup lama, atau pembengkakan muncul kembali.

          PERHATIAN! Diuretik, steroid dan antibiotik tidak bermanfaat pada keadaan ini.

OPERASI CHARLES (modifikasi)

INDIKASI. Limfedema padat yang luas (elefantiasis) kaki bawah, oleh penyebab apapun, yang tidak responsif terhadap pengobatan. Metode yang akan diikuti pasien terlihat pada gambar 31-6. Jika pembengkakan memiliki distribusi berbeda, modifikasi operasi sesuai dengannya.

PERSIAPAN. Masukkan pasien beberapa hari sebelum dilakukan operasi, dan gosoklah bagian yang akan dioperasi dua kali sehari untuk menjadikan ‘mossy foot’ (jika memang ada) menjadi benar-benar bersih. Carilah seorang partner untuk mempersiapkan cangkok kulit selama anda mengupas kulitnya.

          Jika kedua kakinya terlibat, lakukan operasi pada satu kaki dulu, namun lakukan persiapan kedua kaki, dalam kasus kita perlu mendapat cangkokan dari kaki lainnya. Sediakan 3 kantong darah. Pasangkan pin Steinmann menembus kalkaneus, pasangkan pada penahan kaki dan tempelkan pada langit-langit.

METODE. Pasang torniquet pada paha bagian atas. Tandai batas proksimal eksisi dengan dua garis yang ditarik ke arah distal, medial dan lateral dari tuberkulum tibialis, untuk membentuk segitiga pada kedua sisi. Buatlah batas distal pada dasar jari kaki, namun terkecuali telapak kakinya dan tendon Achilles.

          Gunakan pisau Humby untuk membuat cangkok kulit tebal-sebagian yang luas dan panjang di sekitar area yang akan dieksisi. Simpan hasil cangkok ini dalam larutan saline, sampai ketika akan digunakan. Jangan mengambil cangkokan dari kulit yang terdapat fisura atau yang terdapat kutil atau yang mengalami eksematosa.

          Buatlah insisi longitudinal medial dari insisi distal ke dasar ibu jari, dan perdalam insisi kedalam lapisan fasia dalam. Buatlah insisi lateral ke dasar jari kelingking. Angkat flap dengan kombinasi diseksi tajam dan tumpul pada sisi lain insisi dalam bidang yang sama. Eksisi keseluruhan area kulit dan jaringan subkutan, menurun ke fasia dalam diantara kedua insisi. Ikatlah vena saphena magna dan parva pada tingkat insisi proksimal. Ikatlah pembuluh darah lain yang ditemui bersamaan dengannya. Insisi lapisan fasia dalam secara longitudinal pada 2 atau 3 tempat untuk menetapkan hubungan antara otot limfatik, dan cangkok kulit.

          PERHATIAN!(1) Tinggalkan area lutut, atau lutut akan menjadi kaku. (2) Untuk mendapatkan hemostasis yang baik dan mencegah rekurensi, eksisi jaringan subkutan dengan lengkap.

          Kontrol perdarahan dengan mengikat pack abdomen melewati lapisan fasia dalam. Lepaskan torniquet, dan tekan kaki diantara kedua tangan selama kira-kira 7 menit. Perlahan-lahan pindahkan pack, yang bekerja dari area distal ke proksimal, bakar atau ikat pembuluh darah jika dijumpai.

          Cangkok area kulit telanjang dengan robekan kulit (57.2) yang diambil dari kulit elefantoid yang telah diangkat, dimana kulit tersebut tidak terlalu berkutil. Anda dapat: (1) potonglah cangkokan kulit yang seluruhnya-menebal dengan potongan tipis menggunakan sebuah skalpel, pertahankan agar tetap dekat dengan permukaan sebisa mungkin. Atau, (2) anda dapat memotong jaringan yang dieksisi dengan papan yang sangat panjang, dan kemudian memotong cangkokan dari papan ini dengan pisau cangkok-kulit.

          Letakkan cangkokan kulit diatas permukaan kulit telanjang, lalu jahitkan pada tempatnya dengan chromic catgut 2/0 atau 3/0. Tidak perlu menutup seluruh permukaan: epitel akan segera tumbuh menyeberangi area terbuka kecil manapun. Jika dibutuhkan, gunakan cangkokan mesh atau patch (57-6). Tutupi keseluruhan area dengan kasa ‘vaseline’, kasa biasa dan selapis kapas tebal yang dibungkus dengan perban kerut tipis.

          Pertahankan kaki yang dikunci dengan pin Steinmann. Gantilah perban pada hari ketujuh paska operasi. Ketika cangkokan telah diambil, tutupi hanya dengan kasa ‘vaseline’ dan sebuah handuk steril. Lepaskan pin Steinmann setelah 3 minggu dan perbolehkan pasien berdiri. Nasehati pasien untuk menggunakan stocking elastis, atau perban, selama setidaknya setahun.

AMPUTASI. Jangan melakukan amputasi jika tidak dapat dihindari (bab 56).

  1. D.    Elefantiasis skrotum dan penis

Elefantiasis mungkin melibatkan : (1) kulit luar penis pasien (namun bukan lapisan dalam ataupun batangnya), (2) skrotum, atau (3) testis dengan adanya hidrokel, namun lainnya normal; atau seringnya melibatkan ketiganya.

          Jika skrotum seperti A, dalam gambar 31-7, dan tidak dapat mengarahkannya, kita dapat mengeksisinya. Penisnya akan terpendam kedalam, atau terpisah, namun tertutupi oleh banyak kulit yang menebal. Operasi ini memuaskan, dan pasien akan merasa senang.

ELEFANTIASIS skrotum dan penis

DIAGNOSA BANDING termasuk hidrokel raksasa (23.23), yang  mungkin muncul bersama elefantiasis, dan hernia (14.4). Pada elefantiasis tekstur kulit skrotum pasien berubah, mencekung pada tekanan, tidak dapat digerakkan melebihi jaringan yang lebih dalam, vena tidak terlihat, dan massa tidak dapat dikurangi.

PENGOBATAN bergantung pada luasnya elefantiasis.

          Jika elefantiasis terdapat pada preputiumnya (31.8, tidak biasa), jangan lakukan sirkumsisi standar, atau kita akan memindahkan lapisan normal bagian dalam. Sebagai gantinya, diseksi lapisan luar yang menebal, dan lipatan bagian dalam kembali terbentuk diatas batang penis.

          Jika elefantiasis ringan dan awal, operasi terbatas mungkin merupakan hal penting secara keseluruhan. Sebagai contoh, kita mungkin hanya perlu memindahkan potongan dorsal pada penebalan penisnya, dan menutup defek yang dihasilkan.

ANESTESIA. Anestesia subarachnoid (A, pada gambar 31.7) cocok.

PERSIAPAN. Bersihkan kulitnya secara menyeluruh. Kita mungkin perlu menempatkan pasien dalam siraman klorheksidin. Jika skrotumnya sangat besar (A, dalam gambar 31-7), baik melakukan operasi dengan pasien sambil duduk dan tungkainya menggantung di batas meja, ataupun menyusun pengait, blok  dan katrol, pada langit-langit sebelum operasi dimulai (B), jadi anda dapat menaikkannya.

          Kontrol urinnya secara berkala dengan kateter Foley atau Gibbon (C). Jika kateter tersebut sulit dimasukkan, anda harus menunggu sampai anda dapat mengekspos penisnya. Anda akan menjumpai bahwa kateter maupun bunyi, didalam uretranya akan berguna dalam penempatannya, ketika anda mengoperasi perineumnya.

          Perdarahan dapat menjadi masalah. Jangan menempatkan torniquet pada dasar skrotumnya untuk mengontrol perdarahan. Sebagai gantinya, gunakan jarum yang panjang, seperti jarum punksi lumbal, untuk menginjeksi jaringannya dengan adrenalin dalam saline, atau larutan anestesi (A 5.4)

          PERHATIAN ! jangan gunakan adrenalin untuk jaringan subkutan penis (A 5.3); anda dapat menggunakannya pada corpus jika memang penting (priapisme, 23.29)

INSISI. Jika pasien memiliki hidrokel, lubangi. Buatlah insisi midline mengarah ke bawah, dari simfisis pubis ke arah atas preputium (C). Perlahan-lahan perdalam insisinya, sampai mencapai batang penis (D). Buatlah insisi sirkuler di sekitar orifisium preputium eksternal, dan pertahankan lapisan dalam preputium, atau lipatan kulit yang menghubungkan dengan bagian luar (E). Gunakan hasil insisi tersebut untuk menutupi bagian penis. Jepitlah lipatan tersebut diatas glans, dan belah kulit ke arah distal-nya. Tutupi bagian penis yang terpisah dengan hapusan saline (F), ketika kita mengerjakan bagian skrotum.

          Buatlah dua insisi lateral mengelilingi dasar skrotum, untuk mempertemukan kedua insisi pada posterior perineum (G). Dengan hati-hati perdalam insisi lateral tersebut, sampai mencapai spermatic cord pada masing-masing sisi. Jika dibutuhkan, tandai mulai dari cincin inguinal eksternal. Ikuti dari cord ke testis, dan bebaskan keduanya (H).

          Jika testisnya berukuran normal dan pasien tidak memiliki hidrokel, jangan membuka tunika vaginalis.

          Jika pasien memiliki hidrokel yang besar, mungkin kita perlu menyalurkan isinya terlebih dahulu (jika belum dilakukan). Bukalah dan evert kantongnya dan belahlah di bagian belakang testis, sebagaimana terlihat pada gambar 23-30. Jika kantongnya tebal, eksisi sebagian.

          Naikkan skrotum ke dinding abdomen. Buatlah dua insisi yang dimulai 3 cm didepan anus, dan teruskan 3 cm medial ke arah lipatan genito-krural. Jaringannya kini berada di bawah tegangan, agar insisi terbuka segera. Identifikasi, ikat dan belah vena-vena besar yang mengalir dari skrotum. Ada satu sentral besar mengalir dari skrotum dibawah uretra. Perluas insisi ini untuk akhirnya menyatu dengan yang berasal dari daerah inguinal.

          Pindahkan bagian terbesar skrotum dengan pisau amputasi pendek. Eksisi semua jaringan edematus yang menebal. Juga, buatlah skrotum baru dari pinggiran kulit yang normal yang tertarik kebawah akibat massa. Atau, pendam testisnya kedalam kantong, dibawah kulit pada aspek aduktor paha. Tekankan sepasang gunting sepanjang 15 cm kedalam jaringan subkutan paha, dan bukalah dalam arah beragam untuk menciptakan sebuah kantongan dengan muara 5 cm. Kantongan-kantongan ini akan lebih mudah dibuat, jika operator berdiri pada sisi meja berlawanan ketika melakukannya. Mungkin akan menjumpai pembuluh darah pudendus eksternal superfisial dan perlu mengikatnya, dan dua vena yang menyertainya. Kontrol perdarahan sebelum menyisip testis. Tutuplah bagian perineum dari luka yang bebas, dengan sebuah drain pada titik terbawahnya.

          Pindahkan jepitan dari lipatan kulit yang merupakan preputium, potong sedikit bagian yang telah hancur, dan gulung kembali sisanya untuk menutupi batang penis. Bebaskan melalui sebuah celah di pinggiran kulit yang tertarik turun dari dinding abdomen (I). jahit ke kulit batang penis, dimulai dengan jahitan sentral tunggal, dan prosesnya secara lateral pada kedua sisi. Cangkok area sisi lainnya dengan cangkokan dari paha, dan balut dengan kasa vaseline.

          Biarkan kateter selama beberapa hari, untuk mencegah urin pasien mengkontaminasi luka operasi. Jaringan berlebihan apapun yang tertinggal paska operasi kemungkinan akan mengecil seiring dengan waktu.

4 Comments »

  1. Kalau pembesaran pada organ tertentu dan pada waktu tertentu and bersifat sementara nggak apa2 kan bu dokter? Gak nyambung blas yaaaa
    Lho mana masakaannya? Kok nggak ikut Ladies Program di blog ku tho nduk ? Takut yaaaa, santai aja lageee
    Salam hangat dari Surabaya

    Comment by Pakde Cholik — November 2, 2009 @ 6:33 am | Reply

    • pembesaran dengan nama lain benjol ya pakde? habis kejedut tembok ya hehe itu ga jadi masalah, tinggal dikompres aja😀
      ndak berani ikut masak2an pakde. biasa makan masakan ibu, ga masak sendiri hehehe

      Comment by ningrum — November 2, 2009 @ 10:22 am | Reply

  2. pada pembesaran organ tertentu dan [ada waktu tertentu gpp khan,,???

    Comment by pratma — February 4, 2011 @ 2:42 pm | Reply

  3. Mohon informasi tempat dan biaya operasi penderita kaki gajah dgn pembesaran skrotum. Berhubung didaerah kami terdapat beberapa kasus filariasis dgn hydrokel testis yg tak tertangani. Tks atas. Infonya. Wasalam. Agus mulyadi sampit kalteng

    Comment by agus mulyadi — June 10, 2012 @ 12:26 am | Reply


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: