catatan kecil

November 22, 2009

PENYEBAB KEMATIAN MENDADAK PADA KANKER TIROID : ANALISIS KLINIKOPATOLOGI PADA 161 KASUS FATAL

Filed under: Bedah,med papers — ningrum @ 6:08 am

PENYEBAB KEMATIAN MENDADAK PADA KANKER TIROID : ANALISIS KLINIKOPATOLOGI PADA 161 KASUS FATAL

 Yutaka Kitamura, Kazuo Shimizu, Mitsuji Nagahama, Kiminori Sugino, Osamu Ozaki, Takashi Mimura, Kunihiko Ito, Koichi Ito, dan Shigeo Tanaka

 Department of Surgery II, Nippon Medical School (Y.K., K.Sh., S.T.), 1–1-5 Sendagi, Bunkyo-ku, Tokyo 113; and the Surgery Branch, Ito Hospital (M.N., K.Su., O.O., T.M., Ku.I., Ko.I.), 4–3-6 Jingumae, Shibuya-ku, Tokyo 150, Japan

 Abstrak :

            Kebanyakan pasien dengan kanker tiroid memiliki prognosa baik. Berdasarkan sejumlah kecil kasus fatal, tidak diklarifikasi kondisi apa yang menyebabkan kematian pada pasien dengan kanker tiroid. Untuk dapat memberi manajemen yang tepat bagi pasien kanker tiroid lanjut, kami menganalisa penyebab kematian pada 161 kasus fatal. Karakteristik klinis dan penyebab kematian mendadak (akhir) berdasarkan pada kondisi patologis yang dianalisa pada 62 kanker anaplastik dan 99 kanker diferensiata fatal. Kondisi fatal tunggal tidak dapat dispesifikasikan pada 55 pasien. Pada sisa 106 pasien, insufisiensi pernafasan (43%) merupakan kondisi fatal khusus yang paling sering, diikuti kegagalan sirkulasi (15%), perdarahan (15%), dan obstruksi pernafasan (13%). Insufisiensi pernafasan sehubungan dengan metastase pulmonal luar-biasa menggantikan jaringan paru, perdarahan masif dan obstruksi jalan nafas akibat tumor lokal tak terkontrol, dan kegagalan sirkulasi sebagai akibat dari penekanan vena cava oleh perluasan mediastinal atau metastase sternal ditemukan sebagai penyebab kematian mendadak yang paling penting. Berdasarkan pengetahuan ini, beberapa prosedur paliatif mungkin perlu dipertimbangkan untuk memperbaiki ketahanan hidup dan kualitas hidup pada pasien dengan kanker tiroid lanjut.

 Prevalensi kanker tiroid adalah 2-4 kasus/100.000 individu pada populasi umum, dan kematian sehubungan dengan kanker tiroid adalah 0,4-0,6 kasus/100.000 individu atau 0,3-0,4% dari keseluruhan kematian sehubungan-kanker. Kanker tiroid diperoleh dari sel epitel folikular yang dikategorikan sebagai anaplastik (undifferentiated) atau juga diferensiata (differentiated). Kanker tiroid diferensiata meliputi kanker tiroid papilar dan folikular. Kanker tiroid anaplastik jarang (terlihat pada 2% kanker tiroid di Jepang), namun tipe ini menunjukkan karakteristik yang paling agresif dari keseluruhan kanker pada manusia. Hampir keseluruhan kasus kanker anaplastik adalah fatal, dengan hanya jangka waktu ketahanan hidup yang pendek. Sebaliknya, kanker tiroid diferensiata, terhitung lebih dari 90% kanker tiroid, umumnya ditandai dengan pertumbuhan yang lambat dan angka kematian yang rendah (8-15%). Kebanyakan pasien dengan kanker tiroid diferensiata lanjut, bahkan mereka yang meninggal karenanya, mempertahankan kondisi umum yang baik sampai stadium akhir disamping munculnya tumor lokal yang sangat besar dan metastase jauh yang hebat. Untuk dapat menyediakan manajemen yang tepat bagi pasien dengan kanker tiroid diferensiata lanjut, penting untuk mengenali penyebab kematian mendadak (akhir). Bagaimanapun, sulit untuk mempelajari sejumlah besar pasien mati karena kanker tiroid akibat angka kematian yang rendah dan jangka waktu follow-up yang panjang sehubungan dengan kanker tiroid diferensiata. Terdapat beberapa laporan tentang kanker tiroid fatal, beberapa daripadanya mencoba mengklasifikasikan penyebab kematian mendadak. Bagaimanapun, kategori tersebut menjadi tumpang-tindih, dan karenanya temuan tersebut terkadang tidak spesifik. Kami menganalisa penyebab kematian mendadak berdasarkan pada kondisi patologis spesifik yang mengarah secara langsung pada kematian pada 161 kasus fatal kanker tiroid.

Subjek dan Metode

          Lebih dari 5500 pasien dengan tumor tiroid maligna telah diobati di Ito Hospital di Tokyo antara tahun 1971-1997. Diantara 612 pasein berurutan diobati awalnya di Ito Hospital dan sebelumnya telah dilaporkan, angka ketahan hidup 5 tahun diantara pasien dengan kanker anaplastik adalah 0%, dan angka ketahanan hidup 10 tahun diantara pasien kanker papilar dan folikular adalah 95,8% dan 92,5%, berturut-turut. Kami mempelajari 161 dari pasien-pasien ini; keseluruhan 161 pasien ini meninggal ketika dalam observasi detil di Ito Hospital dan ditetapkan meninggal akibat kanker tiroid. Diagnosa histologis dibuat menurut kriteria Japanese Society of Thyroid Surgery berdasarkan pada temuan sitologi biopsi aspirasi, Ga scintigraphy, dan pemeriksaan patologis bedah, biopsi dan spesimen autopsi. Diagnosis histologis yang dibuat pada waktu pengobatan awal digunakan untuk mengklasifikasikan 161 kanker tiroid fatal, yang meliputi 62 kanker anaplastik dan 99 kanker diferensiata (81 kanker papilar dan 18 kanker folikular). Limfoma maligna pada tiroid telah dikecualikan oleh penentuan imunohistokimia antigen umum leukosit dan keratin. Gambaran klinikopatologi 161 pasien kanker tiroid fatal dianalisa menurut deskripsi rekam medis. Kondisi spesifik tunggal muncul dari kanker tiroid yang mendukung kematian secara langsung ditentukan pada manifestasi klinis dasar, data pemeriksaan dan temuan autopsi.

          Perbandingan statistik antara kelompok histologis untuk usia dan ketahanan hidup dilaksanakan menggunakan test t siswa. Keseluruhan perbandingan statistik lainnya dibuat oleh tes x2 atau tes tepat Fisher. P ≤ 0,05 penting dipertimbangkan.

Hasil

Karakteristik klinis 161 pasien dengan kanker tiroid fatal

          Karakteristik klinis pada 161 pasien dengan kanker tiroid fatal diperlihatkan pada Tabel 1. Rasio laki-laki dibandingkan perempuan untuk keseluruhan kasus adalah 3,4 (2,6 untuk kanker anaplastik dan 4,0 untuk kanker diferensiata). Usia rata-rata untuk pengobatan awal pada keseluruhan kasus, kanker anaplastik, dan kanker diferensiata adalah 60,9; 65,8 dan 58,7 tahun, berturut-turut; usia kematian rata-rata adalah 66,4; 66.0 dan 66,6 tahun, berturut-turut. Waktu ketahanan hidup rata-rata mulai dari pengobatan awal sampai meninggal adalah 67,8; 6,2 dan 106,4 bulan, berturut-turut. Usia rata-rata pada pengobatan awal dan ketahanan hidup rata-rata dengan kanker diferensiata sangat berbeda (P < 0,001) dari usia rata-rata dan ketahanan hidup rata-rata dengan kanker anaplastik. Satu pasien kanker anaplastik bertahan hidup untuk waktu panjang yang tidak biasa yakni 4 tahun. Kanker papilar pasien ini memiliki fokus metastase sangat kecil didalam nodus limfatikus yang telah direseksi.

          Telah dikenali bahwa kanker tiroid diferensiata dapat berubah menjadi kanker tiroid anaplastik. 99 pasien pada rangkaian ini didiagnosa memiliki kanker anaplastik pada saat meninggal dunia. 37 dari pasien tersebut didiagnosa dengan kanker diferensiata pada pengobatan awal , dan 17 diantaranya didiagnosa dengan kanker anaplastik ketika meninggalnya, juga menampakkan adanya kanker diferensiata secara histologis. Berdasarkan status uptake radioiodine dan temuan histologis, 35 dari 79 (44%) kanker diferensiata [30 dari 62 (48%) kanker papilar dan 5 dari 17 (29%) kanker folikular] dianggap berdiferensiasi kurang baik pada pengobatan awal.

Tabel 1. Karakteristik klinis pada 161 pasien dengan kanker tiroid fatal
  Total kasus Kanker anaplastik Kanker diferensiata Kanker papilar Kanker folikular
Jumlah kasus (%) 161 (100) 62 (38,5) 99 (61,5) 81 (50,3) 18 (11,2)
Rasio wanita/pria 3,4 (124/37) 2,6 (45/17) 4,0 (79/20) 4,8 (67/14) 2,0 (12/6)
Kasus autopsi (%) 47 (29,2) 23 (37,1) 24 (24,2) 20 (24,7) 4 (22,2)
Usia pada pengobatan awal [tahun (jarak)] 60,9 ± 12,1 (22 – 93) 65,8 ± 11,1 (26 – 93) 58,7 ± 11,8a (22 – 87) 58,4 ± 12,5a (22 – 87) 55,0 ± 7,9a (42 – 64)
Usia saat meninggal [tahun (jarak)] 66,4 ± 10,8 (27 – 94) 66,0 ± 11,1 (27 – 94) 66,6 ± 10,7 (40 – 88) 67,5 ± 10,9 (40 – 88) 62,7 ± 8,9 (46 – 75)
Ketahanan hidup mulai dari pengobatan awal  sampai meninggal [bulan (jarak)] 67,8 ± 88,5 (0,5 – 440) 6,2 ± 6,7 (0,5 – 48,5) 106,4 ± 94,2a (0,5 – 440) 108,5 ± 96,3a (0,5 – 440) 96,6 ± 85,7a (21,5 – 248)
Diagnosis histologis ketika meninggal [n, 0,4 (%)] 161 (100) 99 (61,5)b 62 (38,5) 46 (28,6) 16 (9,9)
Tahun dan bulan diperlihatkan sebagai mean ± SDa P > 0,001, penting secara statistik, dibandingkan terhadap kanker anaplastik

b Termasuk 54 kasus dengan bukti histologis perubahan anaplastik dari kanker tiroid diferensiata (50 kanker papilar dan 4 kanker folikular)

          Pengobatan yang digunakan pada kasus-kasus fatal ini diringkaskan pada Tabel 2. Reseksi tumor dan/atau prosedur pembedahan ekstensif lainnya dengan tujuan kuratif ataupun paliatif diselesaikan pada 57 dari total kasus, diseksi nodus limfatikus regional dilakukan pada 44%, trakeostomi dilakukan pada 40%, terapi radioisotop I131 dilakukan pada 19%, iradiasi eksternal diberikan pada 88%, dan kemoterapi dilakukan pada 58%. Menggunakan electron beam atau Co, 40 – 60 Gy dikirimkan pada tumor di leher dan 15 – 30 Gy dikirimkan pada lesi metastase di tulang untuk membebaskan rasa sakit. Umumnya, sejak tahun 1986, adriamisin dan sisplatin atau etoposid dan sisplatin telah digunakan dalam kombinasi untuk kedua kanker anaplastik dan diferensiata lanjut. Bagaimanapun, kemoterapi intensif telah tercatat tidak memiliki efek tertentu pada ketahanan hidup. Klasifikasi klinis TNM pada 161 kasus diperlihatkan pada Tabel 3. Kanker diferensiata diperkirakan berada pada stadium I pada 6% kasus, stadium II pada 5% kasus, stadium III pada 76% kasus, dan stadium IV pada 13% kasus. Pada pengobatan awal, 133 dari 155 (86%) pasien memiliki tumor primer berdiameter 40 mm ataupun lebih besar, 141 dari 156 (90%) memiliki tumor yang menunjukkan invasi ekstratiroid, dan 31 dari 161 (19%) menunjukkan metastase jauh. Ketika meninggalnya, tumor rekuren atau persisten di leher dan metastase jauh terlihat pada 96% dan 85% dari total pasien, berturut-turut (Tabel 4). Paru-paru dan tulang merupakan tempat metastase jauh utama, teridentifikasi berturut-turut pada 78% dan 28% dari total pasien dengan kanker tiroid fatal. Waktu ketahanan hidup mulai dari diagnosis metastase pulmonal ataupun tulang sampai kematian pada kanker anaplastik telah jelas memendek dibandingkan metastase pada kanker diferensiata (Tabel 4).

Tabel 2. Pengobatan yang digunakan pada 161 pasien dengan kanker tiroid fatal
  Total kasus (n = 161) Kanker anaplastik (n = 62) Kanker diferensiata  (n = 99) Kanker papilar     (n = 81) Kanker folikular      (n = 18)
Prosedur pembedahanUntuk tiroid

Tiroidektomi total-subtotal

Reseksi tumor-lobektomi

Biopsi

Untuk nodus limfatikus regional

Diseksi leher-modifikasi

Diseksi nodus sentral/lokal

Trakeostomi

Terapi radioisotop I 131

45 (28,0)

47 (29,2)

49 (30,4)

40 (24,8)

31 (19,3)

65 (40,4)

31 (37,9)

11 (17,7)

4 (6,5)

35 (56,5)

6 (9,7)

2 (3,2)

26 (41,9)

0 (0)

34 (34,3)

43 (43,4)

14 (14,1)

34 (34,3)

29 (29,3)

39 (39,4)

31 (31,3)

26 (32,1)

34 (42,0)

13 (16,0)

29 (35,8)

22 (27,2)

31 (38,3)

19 (23,4)

8 (44,4)

9 (50,0)

1 (5,6)

5 (27,8)

7 (38,9)

8 (44,4)

12 (66,7)

Iradiasi eksternal 141 (87,6) 58 (93,5) 83 (83,8) 69 (85,2) 14 (77,8)
Kemoterapi 93 (57,8) 41 (66,1) 52 (52,5) 44 (54,3) 8 (44,4)
Tabel mengindikasikan jumlah kasus; persentase yang berada dalam kurung
Tabel 3. Klasifikasi TNM untuk 161 kanker tiroid fatal
  Total kasus (n = 161) Kanker anaplastik(n = 62) Kanker diferensiata  (n = 99) Kanker papilar(n = 81) Kanker folikular      (n = 18)
T 12

3

4

X

4 (2,5)18 (11,2)

25 (15,5)

108 (67,1)

6

0 (0)2 (3,2)

2 (3,2)

58 (36,0)

0

4 (4,0)16 (16,2)

23 (23,2)

50 (50,5)

6

4 (4,9)11 (13,6)

16 (19,7)

44 (54,3)

6

0 (0)5 (27,8)

7 (38,9)

6 (33,3)

0

N 01

X

7 (4,3)143 (88,8)

11

1 (1,6)61 (98,4)

0

6 (6,1)82 (82,8)

11

1 (1,2)71 (87,7)

9

5 (27,8)11 (61,1)

2

M 01 130 (80,7)31 (19,3) 44 (71,0)18 (29,0) 86 (86,9)13 (13,1) 72 (88,9)9 (11,1) 14 (77,8)4 (22,2)
Stadium III

III

IV

6 (3,7)5 (3,1)

75 (46,6)

75 (46,6)

62 (100) 6 (6,1)5 (5,1)

75 (75,7)

13 (13,1)

5 (6,2)1 (1,2)

66 (81,5)

9 (11,1)

1 (5,6)4 (22,2)

9 (50,0)

4 (22,2)

Tabel mengindikasikan jumlah kasus; persentase yang berada dalam kurung. T, Tumor; N, metastase nodus limfatikus; M, metastase jauh
Tabel 4. Frekuensi tumor lokal persisten atau rekuren dan metastase jauh pada 161 kaker tiroid fatal
  Total kasus (n = 161) Kanker anaplastik (n = 62) Kanker diferensiata  (n = 99) Kanker papilar(n = 81) Kanker folikular      (n = 18)
Tumor persisten 68 (42,2) 48 (77,4) 20 (20,2) 19 (23,5) 1 (5,6)
Tumor rekuren 87 (54,0) 12 (19,4) 75 (75,8) 60 (74,1) 15 (83,3)
Metastase jauh pada saat kematian 136 (84,5) 54 (87,1) 82 (82,8) 67 (82,7) 15 (83,3)
Metastase pulmonal 124 (77,5) 53 (85,5) 71 (72,4) 57 (71,3) 14 (77,8)
Ketahanan hidup dari metastase pulmonal sampai kematian, bulan 19,4 ± 33,6 3,7 ± 3,2 30,3 ± 40,1a 30,5 ± 42,7a 29,4 ± 29,4a
Metastase tulang 44 (27,5) 11 (17,7) 33 (33,7) 25 (31,3) 8 (44,4)
Ketahanan hidup dari metastase tulang sampai kematian, bulan 16,9 ± 24,2 3,6 ± 3,8 21,2 ± 26,5b 14,7 ± 21,8c 37,5 ± 31,5b
Tabel mengindikasikan jumlah kasus; persentase yang berada dalam kurung. Waktu menunjukkan mean ± SD. Metastase jauh didiagnosa dengan penciteraan X-P, CT, dan radioiodine dan bone scintigraphy.a P < 0,001 dibandingkan terhadap kanker anaplastik  ; b P < 0,05 dibandingkan terhadap kanker anaplastik  ; c P < 0,05 dibandingkan terhadap kanker folikular

Penyebab kematian mendadak

          Pada beberapa kasus, tidaklah mungkin menentukan penyebab tunggal khusus kematian mendadak, misalnya pada pasien yang kondisi seriusnya berkembang secara serentak pada berbagai organ dan pada pasien yang kelemahan umumnya mengalami kemajuan perlahan-lahan tanpa kegagalan organ yang diperiksa secara spesifik (kaheksia). Penyebab kematian mendadak khusus tidak teridentifikasi pada 55 dari 161 (34%) pasien (40% dengan kaker anapastik dan 30% dengan kanker diferensiata; Tabel 5). Sisanya sebanyak 106 pasien diteliti dengan detil untuk penyebab kematian khusus (Tabel 6). Insufisiensi pernafasan merupakan kondisi fatal yang paling sering, terjadi pada 46 kasus (43%), diikuti oleh kegagalan sirkulasi pada 16 kasus (15%), perdarahan dari tumor pada 16 kasus (15%), dan obstruksi jalan nafas pada 14 kasus (13%). Sebanyak 14 pasien (13%) meninggal oleh beragam penyebab lainnya. Tidak terdapat perbedaan penting pada frekuensi untuk masing-masing penyebab kematian spesifik antara kanker tiroid anaplastik dan diferensiata.

Tabel 5. Penyebab kematian non-spesifik dan spesifik pada 161 kanker tiroid fatal
  Total kasus (n = 161) Kanker anaplastik (n = 62) Kanker diferensiata  (n = 99) Kanker papilar     (n = 81) Kanker folikular      (n = 18)
Penyebab kematian non-spesifik 55 (34,2) 25 (40,3) 30 (30,3) 25 (30,9) 5 (27,8)
Penyebab kematian spesifik 106 (65,8) 37 (59,7) 69 (69,7) 56 (69,1) 13 (72,2)
Tabel mengindikasikan jumlah kasus; persentase yang berada dalam kurung
Tabel 6. Penyebab kematian spesifik pada kanker tiroid fatal
  Total kasus (n = 106) Kanker anaplastik (n = 37) Kanker diferensiata  (n = 69) Kanker papilar(n = 56) Kanker folikular      (n = 13)
Insufisiensi pernafasanMetastase pulmonal

Pneumonia

Fibrosis pulmonal

46 (43,4)38

5

3

15 (40,6)13

2

0

31 (44,9)25

3

3

25 (44,6)20

2

3

6 (46,1)5

1

0

Kegagalan sirkulasiStenosis S(I)VC

Gagal jantung

Metastase jantung

16 (15,1)7

7

2

6 (16,2)1

4

1

10 (14,5)6

3

1

8 (14,3)4

3

1

2 (15,4)2

0

0

Perdarahan dari tumor 16 (15,1) 5 (13,5) 11 (15,9) 10 (17,9) 1 (7,7)
Obstruksi pernafasan 14 (13,2) 6 (16,2) 8 (11,6) 6 (10,7) 2 (15,4)
Lain-lainSepsis

Metastase otak

Gagal ginjal

DIC

Hiperkalsemia

Nekrosis korda spinalis

Obstruksi usus

Perdarahan gastrointestinal

14 (13,2)3

3

2

2

1

1

1

1

5 (13,5)1

0

1

2

1

0

0

0

9 (13,1)2

3

1

0

0

1

1

1

7 (12,5)2

2

1

0

0

0

1

1

2 (15,4)0

1

0

0

0

1

0

0

Tabel mengindikasikan jumlah kasus; persentase yang berada dalam kurung. S(I)VC, superior (inferior) vena cava; DIC, disseminated intravascular coagulopathy; GI, gastrointestinal

Insufisiensi pernafasan

          Metastase pulmonal multipel yang berkembang luas terlihat pada penggantian sejumlah besar jaringan paru oleh kanker pada 38 dari 46 pasien yang meninggal akibat insufisiensi pulmonal. Pneumonia mematikan dipengaruhi oleh aspirasi oleh sebab fistula esogafo-bronkial pada 2 kasus, dan stenosis di laring dan trakea oleh invasi tumor dan kelumpuhan nervus rekuren pada 3 kasus. Fibrosis pulmonal difus terjadi pada 3 kasus sebagai komplikasi sehubungan dengan terapi bleomisin.

Kegagalan sirkulasi

          Metastase baik pada sternum atau nodus limfatikus mediastinum menekan vena cava superior atau vena cava inferior menyebabkan sindroma vena cava superior dan hipotensi serius pada 7 dari 16 pasien yang meninggal akibat kegagalan sirkulasi. Gagal jantung diperkirakan menjadi kondisi kritis pada 9 kasus lainnya, termasuk 7 kasus komplikasi jantung non-spesifik sebagai akibat kondisi umum lemah sehubungan dengan kanker tiroid lanjut. Sisanya sebanyak 2 pasien menunjukkan keterlibatan metastase jauh pada jantung. Penggantian terbanyak pada ventrikel kanan oleh metastase kanker papilar mengakibatkan syok kardiogenik pada satu kasus; efusi perikardial dari metastase pada perikardium dan miokardium menyebabkan tamponade jantung pada kasus lainnya.

Perdarahan

          Perdarahan tak terkontrol pada 16 kasus perdarahan tumor muncul dari tumor pada leher anterior (pada 9 kasus), tumor menginvasi rongga mulut (pada 5 kasus), dan ruptur arteri karotis oleh sebab invasi tumor (pada 2 kasus).

Obstruksi jalan nafas

          Stenosis jalan nafas diikuti oleh edema pada pita suara dan kesulitan pengeluaran sputum mengakibatkan asfiksia pada 14 pasien. Semuanya kecuali 1 orang pada pasien-pasien ini meninggal akibat stenosis disekitar pita suara. Pada 1 kasus pengecualian, trakea distal dan bronkus utama disekitar carina mengalami obstruksi karena progresi metastase nodus limfatikus mediastinal meskipun dilakukan trakeostomi. Dari keseluruhan 161 pasien yang meninggal, sebanyak 70 (44%) mengalami stenosis jalan nafas, yang dipastikan dengan sinar-X atau pemeriksaan endoskopi; 19 dari 70 pasien ini tidak dilakukan trakeostomi. Sebagai akibatnya 12 orang meninggal akibat asfiksia.

Penyebab lain

          Penyebab kematian pada 14 pasien lainnya adalah sebagai berikut : sepsis yang diikuti agranulositosis atau pansitopenia sehubungan iradiasi eksternal pada 1 kasus dan sehubungan dengan kemoterapi pada 2 kasus, herniasi serebral oleh sebab metastase otak pada 3 kasus, gagal ginjal akut berdasarkan kondisi umum minim pada 2 kasus, DIC oleh sebab infeksi jaringan tumor nekrosis pada 2 kasus, hiperkalsemia berhubungan dengan malignansi pada 1 kasus, nekrosis pada korda spinalis servikal karena kompresi oleh tumor metastase di vertebra servikalis pada 1 kasus, obstruksi usus diikuti metastase multipel pada 1 kasus, dan perdarahan gastrointestinal pada 1 kasus.

Letak tumor yang dihubungkan dengan kondisi fatal

          Penyebab kematian jika dikelompokkan berdasarkan letak tumor sebagian besar bertanggung jawab untuk menimbulkan kondisi fatal pada total 161 pasien (Tabel 7). Lesi lokal sendiri termasuk tumor persisten atau rekuren pada tiroid atau pada nodus limfatikus regional, bertanggung jawab atas kematian pada 35% pasien pada seri ini, lesi metastase jauh sendiri pada 33%, dan kedua lesi lokal dan metastase pada 28%. Pada 4% pasien, letak tumor yang dalam tidak dihubungkan dengan kondisi fatal; kematian dihubungkan pada komplikasi akibat kemoterapi atau iradiasi eksternal. Lesi metastase jauh sendiri bertanggung jawab pada kematian yang lebih sering pada kasus kanker diferensiata dibandingkan pada kasus kanker anaplastik.

Tabel 7. Lokasi tumor dihubungkan dengan kondisi fatal pada 161 kanker tiroid fatal
  Total kasus (n = 161) Kanker anaplastik (n = 62) Kanker diferensiata  (n = 99) Kanker papilar     (n = 81) Kanker folikular      (n = 18)
Lesi lokal tunggal 56 (34,8) 21 (33,9) 35 (35,4) 31 (38,3) 4 (22,2)
Lesi lokal dan metastase 45 (28,0) 25 (40,3) 20 (20,2) 16 (19,7) 4 (22,2)
Lesi metastase tunggal 54 (33,5) 15 (24,2) 39 (39,4) 29 (35,8)a 10 (55,6)a
Lain-lain (komplikasi sehubungan terapi) 6 (3,7) 1 (1,6) 5 (5,0) 5 (6,2) 0 (0)
Tabel mengindikasikan jumlah kasus; persentase yang berada dalam kurunga P < 0,05 dibandingkan terhadap kanker anaplastik

Diskusi

          Karakteristik klinis pada pasien kanker tiroid kami yang meninggal hampir konsisten dengan karakteristik sebelumnya yang dilaporkan pada seri lainnya. Rasio P/L untuk kanker tiroid umumnya lebih tinggi di Jepang dibandingkan di negara-negara lain. Rasio P/L 4.0 untuk kanker tiroid diferensiata fatal pada seri ini lebih rendah dibandingkan keseluruhan 6.3 yang dilaporkan untuk kanker tiroid diferensiata di Jepang. Smith dkk melaporkan pasien di Mayo Clinic dengan kanker tiroid papilar fatal menunjukkan rasio P/L rendah dibandingkan pasien dengan kanker non-fatal. Usia rata-rata pada pengobatan awal untuk kanker tiroid diferensiata fatal (60,9 tahun pada seri kami dan 52-60 tahun pada seri lainnya) lebih besar dibandingkan dengan yang dilaporkan pada kanker tiroid diferensiata pada umumnya (40-44 tahun). Ini memberi kesan akan pentingnya jenis kelamin dan usia sebagai faktor prognostik untuk kanker tiroid diferensiata. Perubahan bentuk anaplastik dianggap sebagai faktor prognostik penting lainnya pada kanker diferensiata. Berdasarkan pada bukti histologis, > 50% kanker anaplastik pada seri ini diduga berubah bentuk dari kanker diferensiata. Juga dikenal bahwa kanker tiroid anaplastik menyebar secara luas dan berkembang sangat cepat meskipun akhir-akhir ini tersedia pengobatan. Ketahanan hidup rata-rata pada kasus-kasus kanker anaplastik pada studi ini hanya 6,2 bulan, yang konsisten dengan laporan waktu ketahanan hidup sebelumnya (3,2-9 bulan). Waktu ketahanan hidup rata-rata untuk kanker diferensiata fatal pada seri ini kira-kira 9 tahun dari pengobatan awal sampai kematian, serupa dengan waktu ketahanan hidup yang telah dilaporkan sebelumnya (6,4 tahun dengan kanker tiroid folikular, 5-8,5 tahun pada kanker tiroid papilar).

          Kadang-kadang sulit untuk mengidentifikasi penyebab kematian spesifik meskipun ketika kita sebenarnya sedang mengobservasi pasien yang sekarat. Berbagai kondisi serius berkembang secara serentak pada tidak sedikit kasus-kasus kanker tiroid fatal pada seri ini. Pada 1/3 kasus yang dilakukan autopsi, tidak mungkin menentukan penyebab tunggal kematian mendadak meskipun mengetahui letak tumor dengan tepat. Pada studi sebelumnya, klasifikasi penyebab kematian tidak konsisten dari satu studi ke studi lainnya, menjadikan perbandingan ini sulit. Untuk mencegah hasil yang rancu, kami menyingkirkan pasien yang meninggal akibat penyebab non-spesifik dari analisis detil untuk penyebab kematian mendadak. Sebagai konsekuensi, telah jelas diindikasikan bahwa insufisiensi pernafasan akibat metastase pulmonal yang luar biasa menggantikan jaringan paru, perdarahan masif dan obstruksi jalan nafas akibat tumor lokal tak terkontrol, dan kegagalan sirkulasi sebagai hasil dari penekanan vena cava oleh metastase luas mediastinal atau sternal merupakan penyebab kematian mendadak paling penting pada pasien dengan kanker tiroid.

          Paru merupakan tempat paling sering bagi metastase jauh pada kanker tiroid. Pada seri ini, 78% dari total kasus (86% kanker anaplastik dan 72% kanker diferensiata) menunjukkan metastase pulmonal; 70-85% kasus autopsi telah memperlihatkan metastase pulmonal pada studi lainnya. Studi kami menunjukkan insufisiensi pernafasan akibat berbagai metastase pulmonal menjadi penyebab kematian mendadak tunggal paling penting untuk keduanya kanker anaplastik (35%) dan diferensiata (36%). Statistik ini sesuai pada studi terdahulu. Bagaimanapun, munculnya metastase pulmonal pada pasien kami tidak selalu mengakibatkan insufisiensi pernafasan. Pada seri kami, kira-kira setengah dari pasien dengan metastase pulmonal meninggal oleh sebab-sebab selain dari insufisiensi pernafasan.

          Perdarahan dari tumor dan obstruksi jalan nafas akibat tumor lokal tak terkontrol merupakan penyebab kematian paling penting kedua. Pada studi sebelumnya, termasuk studi kasus terdahulu Ito Hospital antara tahun 1967 dan 1978, frekuensi obstruksi jalan nafas jauh lebih tinggi (28-77%). Dua pertiga dari pasien yang memiliki stenosis jalan nafas tanpa trakeostomi meninggal akibat asfiksia pada seri sekarang ini. Sejak tahun 1986, kami telah melakukan trakeostomi pada hampir seluruh pasien kanker tiroid dengan stenosis jalan nafas, dan hanya 1 pasien dengan stenosis trakea distal yang dirawat antara tahun 1987 dan 1997 yang meninggal akibat obstruksi jalan nafas. Karenanya, trakeostomi mungkin penting dalam mencegah kematian oleh obstruksi jalan nafas pada pasien kanker tiroid. Harus dicatat juga bahwa trakeostomi menjadikan lega pasien stenosis jalan nafas dari ketakutan akan mati lemas.

          Tumor mediastinal luar biasa (n=5) dan metastase sternal luas (n=2) mengakibatkan kompresi vena cava diikuti oleh hipotensi kritis. Terdapat sedikit deskripsi pada literatur kegagalan sirkulasi akibat kompresi vena cava. Pertumbuhan tumor metastatik baik pada sternum atau mediastinum harus dianggap berpotensi mematikan. Jantung juga bukan merupakan lokasi yang jarang bagi metastase kanker tiroid. Berdasarkan pada laporan autopsi, kira-kira 20% pasien dengan kanker tiroid menunjukkan metastase di jantung. Pada 1 kasus yang dilaporkan dan pada 2 kasus di seri kami, metastase pada miokardium dan perikardium menjadi penyebab kematian mendadak. Karenanya, penting untuk memeriksa keterlibatan kardiak menggunakan echocardiogram pada pasien dengan kanker tiroid lanjut.

          Frekuensi metastase di otak telah dilaporkan sebesar 9-22% pada kasus autopsi. Metastase di SSP, termasuk otak dan korda spinalis, telah dijelaskan sebagai penyebab kematian yang relatf umum (10-21%). Meskipun demikian, metastase otak yang mengakibatkan kematian kurang sering (3%) pada seri kami. Akhir-akhir ini, reseksi metastase tumor otak telah dilakukan pada keadaan tertentu. Satu pasien kanker tiroid papilar pada seri kami telah dilakukan pengangkatan metastase tumor otak 8 tahun sebelum kematian dan menunjukkan tidak ada rekurensi di otak.

          Tulang merupakan tempat metastase kedua tersering pada kanker tiroid, melibatkan vertebra, sternum, rusuk dan tengkorak. Insiden metastase tulang telah dilaporkan menjadi kira-kira 40%. Sebesar 28% pada seri kami. Frekuensi metastase telah dilaporkan sebagai penyebab kematian mendadak yang tidak konsisten dan berkisar antara 0-24%. Tollefsen dkk menjelaskan 7 kematian dari kekosongan dengan metastase tulang luas. Bagaimanapun, kondisi patologis fatal akibat metastase tulang pada laporan lainnya malah rancu. Pada seri kami, metastase pada vertebra servikalis dan sternum sangat jelas menyebabkan kematian. Pada 2 kasus terbaru, metastase sternal kanker papilar dan folikular ditangani dengan eksisi sternum dan penggantian dengan resin board. Tidak terdapat kekambuhan pada mediastinum anterior pada kasus ini sebelum meninggal. Beberapa pasien kanker diferensiata kami dengan metastase vertebra telah berhasil dilakukan pembedahan dekompresi dan fiksasi untuk mencegah paralisis dan membebaskan rasa nyeri; pasien ini berlanjut tanpa paralisis untuk sekurangnya 3 tahun. Pembedahan paliatif untuk metastase tulang pada kanker tiroid diferensiata dilaporkan berpengaruh baik pada kualitas hidup dan prognosis.

          Enam dari pasien-pasien kami meninggal pada kondisi sehubungan dengan prosedur terapeutik, termasuk fibrosis pulmonal dipengaruhi oleh kemoterapi dan penekanan sum-sum tulang serius setelah iradiasi eksternal dan kemoterapi. Fibrosis pulmonal akibat-pengobatan dan anemia aplastik akibat-pengobatan telah dilaporkan sebelumnya.

          Hiperkalsemia sehubungan dengan malignansi (malignancy-associated hypercalcemia/MAH) ada 2 tipe: hiperkalsemia malignansi humoral (humoral hypercalcemia of malignancy/HHM) dan hiperkalsemia osteolitik lokal (local osteolytic hypercalcemia/LOH). MAH merupakan kondisi serius, mengarah pada gagal ginjal dan aritmia fatal. 1 pasien pada seri kami dengan kanker anaplastik meninggal akibat hiperkalsemia. Kondisi pasien ini diduga adalah gagal ginjal dalam hubungannya dengan HHM, sebagaimana tidak adanya bukti klinis akan adanya metastase tulang. Pada seri ini, MAH diidentifikasi pada 10 dari 154 (6,5%) kasus (pada 8,9% kanker anaplastik dan pada 5,1% kanker diferensiata; Tabel 8). Hiperkalsemia terlihat pada 8 dari kasus ini diduga diturunkan dari HHM, sejak hanya sedikit atau tidak adanya metastase tulang, dan elevasi level serum PTH-sehubungan protein terdeteksi pada sebuah kasus kanker anaplastik. Dua sisanya menunjukkan metastase tulang multipel yang luar biasa dan gangguan fungsi ginjal ringan dan karenanya dianggap sebagai kasus LOH. Meskipun insiden MAH pada kanker tiroid rendah dibandingkan pada kebanyakan kanker, hiperkalsemia harus dianggap memungkinkan menuntun pada kematian pada kanker tiroid.

Tabel 8. MAH dengan kanker tiroid fatal
  Total kasus (n = 161) Kanker anaplastik (n = 56) Kanker diferensiata  (n = 98)
MAH 10 (6,5) 5 (8,9) 5 (5,1)
HHM 8 5a 3
LOH 2 0 2
Level serum kalsium adalah 11,0 mg/dL atau lebih. Tabel mengindikasikan jumlah kasus; persentase yang berada dalam kurung.a Termasuk 1 kasus dengan peningkatan serum PTH-sehubungan protein (11,1 pmol/L; level normal, < 2 pmol/L). HHM, Humoral Hypercalcemia of Malignancy; LOH, Local Osteolytic Hypercalcemia.

          Mayoritas pasien kami dengan kanker tiroid diferensiata fatal yang mengalami rekurensi lokal dan metastase jauh telah mempertahankan kondisi umum yang relatif baik sampai komplikasi akhir muncul. Berdasarkan pada penyebab kematian mendadak yang dikenali pada studi ini, prosedur paliatif tambahan berikut ini mungkin berguna dalam rangka memperbaiki kualitas hidup dan mungkin memperbaiki ketahanan hidup pasien dengan kanker tiroid lanjut, yaitu : trakeostomi untuk stenosis jalan nafas, dekompresi dan fiksasi kanalis spinalis pada metastase vertebra, reseksi metastase sternal untuk kompresi vena cava, dan pengangkatan tumor metastase di otak.

3 Comments »

  1. Berapa angka prevalensi metastasis ke tulang?

    Comment by susilo sumarto — January 19, 2010 @ 11:52 am | Reply

    • “Insiden metastase tulang telah dilaporkan menjadi kira-kira 40%”

      “Paru-paru dan tulang merupakan tempat metastase jauh utama, teridentifikasi berturut-turut pada 78% dan 28% dari total pasien dengan kanker tiroid fatal”

      berhubung ini hanya terjemahan, maka angka tersebutlah yang tersedia. dan itu memang bukan angka pada populasi umum, karena artikel ini diterbitkan di Jepang.

      demikian ^_^

      Comment by ningrum — January 19, 2010 @ 8:02 pm | Reply

  2. dikira tumor…. ternyata kanker tiroid stadium 4, mninggal 3 hari yg lalu. setelah mninggal, barulah kami(anaknya) diberitahu oleh pihak RSCM bahwa hasil pemeriksaan dokter, bapa mengidap kanker tiroid stadium 4, semoga iman islam bapa diterima Allah SWT. Amien……….

    Comment by ifa — July 3, 2014 @ 10:01 pm | Reply


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: