catatan kecil

September 1, 2010

convergence paralysis

Filed under: Mata,med papers — ningrum @ 7:48 pm

PENDAHULUAN

Mata berhubungan erat dengan otak, dan sering memberi petunjuk-petunjuk diagnostik penting untuk berbagai gangguan susunan saraf pusat. Memang, saraf optikus adalah bagian dari susunan saraf pusat. Penyakit intrakranium sering menyebabkan gangguan penglihatan karena adanya kerusakan atau tekanan pada salah satu bagian dari jalur optikus. Saraf-saraf kranialis III, IV, dan VI, yang mengontrol gerakan otot-otot okular, mungkin terkena, dan saraf V dan VII juga berhubungan erat dengan dengan fungsi mata.(1)

Parinaud adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa paralisis konvergensi adalah sebuah kondisi yang berbeda dari insufisiensi konvergensi, dimana diplopia terjadi hanya pada fiksasi dekat, adduksi normal, dan pasien tidak mampu memusatkan perhatian. Akomodasi mungkin saja normal, berkurang, atau bahkan tidak ada, dan pupil bisa saja terlibat ataupun tidak. Pada beberapa pasien refleks pupil mungkin terhapus akibat konvergensi dan dipertahankan untuk cahaya (berkebalikan dengan pupil Argyll Robertson). (2)

DEFINISI

Konvergensi berarti proses mengarahkan sumbu visual dari mata ke satu titik dekat. Paralisis berarti kehilangan kemampuan menggerakkan bagian tubuh sebagai akibat kerusakan input saraf. (1,3)

Konvergensi

Ketika mata mengikuti obyek yang mendekat, mata harus berpaling ke dalam untuk menjaga keselarasan antara sumbu visual dengan objek. Otot-otot rektus medial yang berkontraksi dan otot-otot rektus lateral bersantai di bawah pengaruh stimulasi saraf dan inhibisi. (1)

Konvergensi adalah sebuah proses aktif dengan volunter yang kuat serta komponen involunter. Satu pertimbangan penting dalam mengevaluasi otot extraocular pada strabismus adalah konvergensi. (1)

Untuk menguji konvergensi, sebuah benda kecil secara perlahan dibawa menuju batang hidung. Perhatian pasien diarahkan ke objek dengan mengatakan, “Jauhkan gambaran dari penggandaan selama mungkin.” Konvergensi biasanya dapat dipertahankan sampai obyek hampir ke jembatan hidung. Nilai numerik aktual ditempatkan pada konvergensi dengan mengukur jarak dari batang hidung (dalam sentimeter) kemana mata “istirahat” (yaitu, ketika mata non-dominan mengayun ke lateral sehingga konvergensi tidak lagi dipertahankan). Titik ini disebut titik dekat konvergensi, dan nilai hingga 5 cm dianggap dalam batas normal. (1)

JALUR PENGLIHATAN SENSORIK

Gambaran Topografi Singkat (Gambar 2)

Saraf kranialis II merupakan indera khusus untuk penglihatan. Cahaya dideteksi oleh sel-sel batang dan kerucut di retina, yang dapat dianggap sebagai end-organ sensorik khusus untuk penglihatan. Badan sel dari reseptor-reseptor ini mengeluarkan tonjolan (prosesus) yang bersinaps dengan sel-sel ganglion retina. Akson sel-sel ganglion membentuk lapisan serat saraf pada retina dan menyatu membentuk saraf optikus. Saraf keluar dari bagian belakang bola mata dan berjalan ke posterior di dalam kerucut otot untuk masuk ke dalam rongga tengkorak melalui kanalis optikus. (1)

Didalam tengkorak, dua saraf optikus menyatu membentuk kiasma optikus. Di kiasma, lebih dari separuh serat (yang berasal dari separuh retina bagian nasal) mengalami dekusasi dan menyatu dengan serat-serat temporal yang tidak menyilang dari saraf optikus sisi lain untuk membentuk traktus optikus. Masing-masing traktus optikus berjalan mengelilingi pedunkulus serebrum menuju nukleus genikulatum lateral, tempat traktus tersebut bersinaps. Dengan demikian, semua serat yang menerima impuls dari separuh kanan lapang pandang masing-masing mata membentuk traktus optikus kiri dan berproyeksi ke hemisfer serebrum kiri. Demikian juga, separuh kiri lapang pandang berproyeksi ke hemisfer serebrum kanan. Dua puluh persen serat di traktus melayani fungsi pupil. Serat-serat ini meninggalkan traktus tepat di sebelah anterior dari nukleus dan melewati brakium kolikulus superior menuju ke nukleus pretektalis otak tengah. Serat-serat lainnya bersinaps di nukleus genikulatum lateral. Badan-badan sel dari struktur ini membentuk traktus genikulo-kalkarina. Traktus ini berjalan melalui tungkai posterior kapsula interna dan kemudian menyebar ke dalam radiasi optikus yang melintasi lobus temporalis dan parietalis dalam perjalanan ke korteks oksipitalis (korteks kalkarina). (1)

Analisis Lapang Pandang dalam Menentukan Lokasi Lesi di Jalur Penglihatan

Pada praktek klinis, lokasi lesi di jalur penglihatan ditentukan dengan pemeriksaan lapang pandang sentral dan perifer. Gambar 3 memperlihatkan jenis-jenis defek lapangan pandang yang disebabkan oleh lesi di berbagai lokasi di jalur penglihatan. Lesi yang terletak anterior terhadap kiasma (retina atau saraf optikus) menyebabkan gangguan lapang pandang unilateral; lesi dimana saja di jalur penglihatan yang terletak posterior terhadap kiasma menyebabkan defek homonim kontralateral. Defek ini dapat konguren (yi., identik ukuran, bentuk, dan lokasinya) atau inkonguren. Lesi di kiasma biasanya menyebabkan defek bitemporalis. (1)

Sebaiknya digunakan isopter multipel (obyek pemeriksaan dengan berbagai ukuran) untuk mengevaluasi defek secara menyeluruh. Defek lapang pandang memperlihatkan tanda edema atau penekanan apabila terdapat di daerah-daerah “skotoma relatif” (yi., defek lapang pandang lebih besar untuk obyek pemeriksaan yang lebih kecil). Defek lapang pandang semacam itu dikatakan mengalami “sloping”. Hal ini berbeda dengan lesi iskemik atau vaskular dengan batas-batas curam (yi., defek berukuran sama sebesar apapun ukuran obyek pemeriksaan yang digunakan). Defek lapang pandang ini dikatakan bersifat “absolut”. (1)

Generalisasi lain yang penting adalah bahwa semakin kongruen defek lapang pandang homonim (yi., semakin mirip kedua paruh lapang pandang), semakin posterior letak lesi di jalur penglihatan. Lesi di regio oksipital menyebabkan defek identik di masing-masing lapang pandang, sedangkan lesi di traktus optikus menyebabkan defek lapang pandang homonim inkongruen (tidak serupa). Selain itu, semakin posterior letak lesi, semakin besar kemungkinannya bahwa makula tidak terkena sehingga kedua paruh lapang pandang dapat mempertahankan ketajaman penglihatan. Hemianopia homonim lengkap seyogianya masih memiliki ketajaman penglihatan di lapang pandang yang tidak terkena (jalur retrokiasma utuh), karena bagian sistem penglihatan tersebut mengandung fungsi makular dan perifer. Lesi oksipital dapat menimbulkan ketidaksesuaian (diskrepansi) antara pemeriksaan statik dan kinetik (fenomena Riddoch) dengan lapang pandang yang lebih penuh pada pemeriksaan dengan obyek “bergerak” (kinetik). (1)

ETIOLOGI

Kelainan ini disebabkan oleh histeria atau lesi destruktif di jalur supranukleus untuk konvergensi. Kombinasi kegagalan konvergensi motorik dan miosis pupil memastikan usaha pasien dan adanya lesi organik. (1)

Sklerosis multipel, miastenia gravis, trauma kepala, ensefalitis, tabes dorsalis, tumor, aneurisma, gangguan serebrovaskular minor dan penyakit Parkinson adalah penyebab organik yang utama. (1,5)

Paralisis konvergen mungkin berhubungan dengan sindroma Parinaud. (4)

GAMBARAN KLINIS

Paralisis konvergen ditandai dengan awitan diplopia untuk penglihatan dekat yang mendadak, tanpa kelumpuhan salah satu otot ekstraokular. (1)

Karakteristiknya adalah adduksi dan akomodasi normal dengan ekstropia dan diplopia hanya pada usaha fiksasi dekat. Paralisis konvergen berbeda dari insufisiensi konvergen pada onsetnya yang cenderung akut dan ketidakmampuan pasien untuk mengatasi setiap mengenali prisma base-out dengan sebuah prisma rotary. (4,5)

DIAGNOSIS

Bielschowsky menganalisa paralisis konvergensi dan diagnosa bandingnya. Paralisis konvergensi dapat dengan mudah disimulasikan – secara sengaja pada pasien yang tidak koperatif dan secara tidak sengaja pada pasien neurotik dan orang-orang dengan penyakit yang melemahkan. (2)

Bielschowsky membentuk prasyarat berikut untuk diagnosis paralisis konvergensi: (1) bukti adanya penyakit intrakranial, (2) riwayat onset tiba-tiba diplopia silang pada fiksasi dekat, (3) temuan yang direproduksi pada pemeriksaan berikutnya, dan (4) mempertahankan akomodasi dan reaksi pupil pada upaya untuk memusatkan perhatian. Jika oftalmoplegia internal dihubungkan dengan paralisis konvergensi, keberadaan lesi organik yang berlokasi di nukleus atau supranukleus hampir pasti. (2)

Temuan autopsi memperlihatkan bahwa paralisis konvergensi terjadi paling sering dengan lesi yang terdapat pada corpora quadrigemina atau nukleus nervus kranialis ketiga. Hubungan paling sering paralisis konvergensi adalah dengan paralisis penglihatan vertikal (sindroma Parinaud) yang nantinya menegaskan bahwa paralisis konvergensi dapat disebabkan oleh lesi pada lokasi ini. (2)

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaannya terbatas pada penyediaan prisma base-in lebih untuk meringankan diplopia. Umumnya akomodasi juga melemah, khususnya pada pasien dengan penyakit kronis, dan sebagai tambahan lensa mungkin juga dibutuhkan. Pasien-pasien ini mungkin tidak akan mungkin kembali mendapatkan penglihatan binokular tunggal yang nyaman. Oklusi salah satu mata diindikasikan pada kasus-kasus seperti itu, dan pembedahan otot mata merupakan kontraindikasi. (4)

7 Comments »

  1. kak ningrum… postingan kita hampir sama. liza habis mosting tentang bell’s palsy
    apa kabar kakak?
    lama tak bersua
    hmm, setelah melanglangbuana di penyakit dalam, sekrang liza lagi stase di saraf, lumayan santai dibanding PD🙂
    jadi sempat BW🙂

    Comment by liza — September 19, 2010 @ 10:10 am | Reply

    • alhamdulillah sehat za.. kk yg belum sempat kemana-mana nih.. blog ini sampai terbengkalai tak tersentuh selama beberapa minggu..
      mau bersembunyi dibalik alasan sibuk tapi kok kesannya klise yah hehehe😀

      Comment by ningrum — September 29, 2010 @ 7:28 pm | Reply

  2. ternyata mbak calon dokter ya???ato malah dah jadi dokter?

    Comment by fitrimelinda — September 29, 2010 @ 7:47 pm | Reply

    • alhamdulillah, sudah bertugas sebagai dokter fit😉

      Comment by ningrum — October 1, 2010 @ 10:04 am | Reply

  3. salam kenal ya
    n salam persahabatan
    oya mohon kunjungan balek ya
    ke islamicofaceh.wordpress.com

    Comment by muhammad iqbal al aceh — November 9, 2010 @ 5:01 pm | Reply

    • salam kenal juga🙂

      Comment by ningrum — November 22, 2010 @ 7:32 pm | Reply

  4. wah bagus mas/mbak ini artikelnya😀
    tapi sayang ndak ada dapusnya jadi gak bisa di buat nulis laporan😀

    Comment by adadeh — October 6, 2013 @ 6:50 pm | Reply


RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Create a free website or blog at WordPress.com.

%d bloggers like this: